Новости клиники
    26 февраля 2016
    Очередная клиническая конференция прошла в нашей клинике 25 февраля. Ведущие специалисты ПАТЕРО КЛИНИК представили замечательные доклады, перешедшие в оживленную дискуссию.

    Патология репродуктивной системы в детском и подростковом возрасте

    Оглавление:

     

    ДИСМЕНОРЕЯ У ДЕВУШЕК

    Дисменорея — нарушение менструаций, включающее широкий спектр нейровегетативных, обменно эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, ведущее проявление которых — болевой синдром. Частота дисменореи варьирует от 43 до 90%. У 45% девушек наблюдают дисменорею тяжёлой формы, 35% больных страдают дисменореей средней степени тяжести и лишь 20% пациенток — лёгкой степени.

    КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Выделяют первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретённую, органическую) дисменорею.

    Классификация по скорости прогрессирования процесса:

    • компенсированная дисменорея — выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются;
    • декомпенсированная дисменорея — у пациенток отмечают нарастание интенсивности боли с каждым годом.

    Первичная дисменорея —циклический патологический процесс, возникающий с менархе или через 1,5-2 года после установления овуляторных циклов. Обязательный атрибут функциональной дисменореи — отсутствие органической патологии со стороны половых органов.

    Вторичная дисменорея может быть вызвана следующими заболеваниями и состояниями:

    • наружный и внутренний генитальный эндометриоз;
    • пороки развития матки и влагалища;
    • воспалительные заболевания придатков и самой матки;
    • опухоли матки и её придатков;
    • спаечный процесс в малом тазу и т.д.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Основное клиническое проявление дисменореи — циклически появляющиеся во время менструации боли внизу живота. Ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности девушек.

    Первичная дисменорея появляется, как правило, через 1,5-2 года после менархе, т.е. совпадает со временем установления овуляторных циклов. Болезненные менструации у девочек часто сопровождаются различными нарушениями менструального цикла и ПМС (предменструальный синдром). Каждая вторая девушка страдает нейропсихической, каждая пятая — цефалгической или кризовой формой ПМС.

    Нередко дисменорее сопутствуют следующие экстрагенитальные заболевания и состояния:

    • вегетативнососудистая дистония;
    • пролапс митрального клапана;
    • дискинезия желчевыводящих путей,
    • миопия;

    Степень тяжести дисменореи определяют по следующим критериями:

    Степень тяжести

    Работоспособность пациентки

    Системные симптомы

    Эффективность анальгетиков

    0 степень — менструации безболезненные, не влияют на повседневную активность

    Не снижена

    Отсутствуют

    Анальгетики не требуются

    I степень — слабовыраженные боли во время менструации, очень редко приводящие к снижению активности девушки

    Снижена редко

    Отсутствуют

    Анальгетики требуются редко

    II степень — повседневная активность снижена, редко отмечается пропуск занятий в школе благодаря хорошему эффекту анальгетиков

    Умеренно снижена

    Единичные

    Приём анальгетиков необходим и даёт хороший эффект

    III степень — повседневная активность резко снижена, наличие вегетативных симптомов (головная боль, быстрая утомляемость, тошнота, диарея и т.д.)

    Резко снижена

    Возникают часто

    Анальгетики мало эффективны

    ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

    Изучение вегетативного статуса и психоэмоциональных особенностей пациентки помогает определять различные типы реагирования на боль у разных девушек (необходимо оценивать вегетативный статус пациентки: симпатический, парасимпатический, смешанный)

    • Преобладание симпатического вегетативного тонуса. Девушки жалуются не только на болезненные ощущения, но и на интенсивную головную боль по типу мигрени, тошноту, повышение температуры тела с ознобом или внутренней дрожью, чувство жара, потливость и появление красных пятен на шее в виде «сосудистого ожерелья», боли в сердце и сердцебиения, общую слабость и головокружение, нарушение работы кишечника и учащение мочеиспускания. Отмечают бледность кожных покровов и акроцианоз, расширение зрачков, возможны симпатоадреналовые кризы. Нередки нарушения сна, вплоть до бессонницы. Изменение настроения характеризуется внутренней напряжённостью и тревогой, неуверенностью, навязчивыми страхами, пессимизмом, вплоть до развития депрессии.
    • Преобладание парасимпатического типа реагирования на менструальную боль. В момент приступа болей у девушек часты рвота и повышенное слюноотделение, уменьшение ЧСС, повышенная зябкость и бледность кожных покровов, приступы удушья, возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях. Больные жалуются на заметную прибавку массы тела накануне менструации, отёки лица и конечностей, появление зуда или аллергических реакций, вздутие живота и поносы. Отмечают понижение температуры тела и АД, снижение работоспособности, сонливость, сужение зрачков, появление пассивно оборонительных поведенческих реакций.
    • Смешанные вегетативно эмоциональные реакции, выявляемые у большинства современных девушек. Наиболее тяжело менструации протекают у астенизированных девушек. Нейровегетативные проявления в этой группе больных также имеют смешанные черты: одышка и аэрофагия, приступы удушья («ком в горле»), слабость, понижение температуры тела и неустойчивость АД, повышенное утомление, боли в сердце и головные боли, усугубляющиеся во время мучительного, изнуряющего приступа дисменореи. Астенизация ЦНС проявляется ипохондрией, обидчивостью и плаксивостью, приступами раздражительности и агрессивности, сменяющимися подавленностью и апатией, ощущениями тревоги и страха, нарушениями глубины и продолжительности сна, непереносимостью звуковых, обонятельных и, в ряде случаев, вкусовых раздражителей.

    ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    • Гинекологическое исследование и взятие бактериологического материала позволяет исключить инфекционный фактор как возможную причину хронических воспалительных процессов в органах малого таза и, соответственно, одного из вариантов вторичной дисменореи.
    • УЗИ сердца и определение уровня сывороточного магния. Учитывая, что более чем у половины больных дисменореей выявляются стигмы врождённой дисплазии соединительной ткани, обусловленной дефицитом внутриклеточного магния (сколиозы, пролапс митрального клапана, миопия, деформации грудной клетки), целесообразно включить в комплекс обследования девушек с дисменореей УЗИ сердца и определение уровня сывороточного магния. Согласно имеющимся данным, у 70% больных с дисменореей пубертатного периода выявляется выраженная гипомагниемия.
    • Определение содержания эстрогенов и прогестерона в дни, предшествующие ожидаемой менструации.
    • Консультации других специалистов.
    • Необходимо проведение консультации терапевта, эндокринолога.
    • По показаниям обращение к психологу.
    • Специалисту по лечебной физкультуре.
    ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

    Лечение, цели лечения:

    • Устранение выраженного болевого синдрома.
    • Нормализация состояния вегетативной нервной системы и психо эмоционального статуса пациентки.
    • Нормализация менструального цикла.

    Немедикаментозное лечение:

    • Соблюдение режима труда и бодрствования;
    • Регуляция пищевого рациона с увеличением потребления в перименструальные дни лёгко усвояемых и богатых витаминами продуктов и исключение продуктов на основе молока и кофе;
    • Повышение общего тонуса занятиями лечебно-оздоровительной гимнастикой.
    • Психотерапия.
    • Акупунктура, иглорефлексотерапия, магнитотерапия.

    ПРОГНОЗ

    При уточнении этиологии дисменореи и своевременно начатой терапии выявленных нарушений прогноз в отношении дальнейшей репродуктивной функции благоприятный.

     

    ОБИЛЬНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ

    Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — функциональные нарушения, возникающие в течение первых трёх лет после менархе.

    СИНОНИМЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Маточные кровотечения в пубертатном периоде, дисфункциональные маточные кровотечения, ювенильные маточные кровотечения, обильные менструации в пубертатном периоде, бильные кровотечения с началом менструации, пубертатные циклические кровотечения — меноррагии, пубертатные ациклические кровотечения — метроррагии.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,3%. МКПП — частая причина обращений девочек подростков к гинекологу. Они также составляют 95% всех маточных кровотечений пубертатного периода. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочек подростков в течение первых трёх лет после менархе.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют:

    • овуляторные маточные кровотечения;
    • ановуляторные маточные кровотечения.

    В пубертатном периоде наиболее часто встречаются ановуляторные ациклические кровотечения.

    В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют следующие типы:

    • Меноррагии (гиперменорея) — маточные кровотечения у больных с сохранённым ритмом менструаций.
    • Полименорея — маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).
    • Метроррагия и менометроррагия — маточные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений.

    В зависимости от уровня концентрации эстрадиола в плазме крови разделяют на следующие типы: гипоэстрогенные; нормоэстрогенные.

    В зависимости от клинико-лабораторных особенностей различают типичные и атипичные формы.

    ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    МКПП — многофакторное заболевание; его развитие зависит от взаимодействия комплекса случайных факторов и индивидуальной реактивности организма. В качестве факторов риска возникновения МКПП чаще всего называют такие состояния, как острые психогении или длительные психологические напряжения, неблагоприятные экологические условия в месте проживания, гиповитаминозы. Триггерными факторами МКПП могут также служить алиментарная недостаточность, ожирение, дефицит массы тела. Ведущая роль в возникновении кровотечений принадлежит различного рода психологическим перегрузкам и острым психологическим травмам (до 70%).

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Клиническая картина МКПП весьма неоднородна. При типичном течении МКПП клиническая картина зависит от уровня гормонов в крови.

    • Гиперэстрогенный тип: внешне такие больные выглядят физически развитыми, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках.
    • Нормоэстрогенный тип ассоциируется с гармоничным развитием внешних признаков по данным антропометрии и степени развития вторичных половых признаков.Чаще данный тип МКПП развивается у пациенток в возрасте от 13 до 16 лет.
    • Гипоэстрогенный тип чаще остальных встречается у девушек подростков. Обычно такие пациентки хрупкого телосложения со значительным отставанием от возрастной нормы степени развития вторичных половых признаков, но довольно высоким уровнем психического развития.

    ДИАГНОСТИКА

    Критерии постановки диагноза МКПП:

    • продолжительность кровяных выделений менее 2 или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21-­24 дней) или удлинения (более 35 дней) менструального цикла;
    • кровопотеря более 80 мл или более выраженная по сравнению с обычными менструациями;
    • наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;
    • отсутствие структурной патологии эндометрия;

    ЛАБОРАТОРНЫЕ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    • Иногда проводят рентгенографию левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста. У большинства пациенток с МКПП диагностируют опережение биологического возраста по сравнению с хронологическим. Биологический возраст — фундаментальный и многосторонний показатель темпов развития, отражающий уровень морфофункционального состояния организма на фоне популяционного стандарта.
    • Рентгенография черепа — информативный метод диагностики опухолей гипоталамогипофизарной области, деформирующих турецкое седло, оценки ликвородинамики, внутричерепной гемодинамики, нарушений остеосинтеза в силу гормонального дисбаланса, перенесённых внутричерепных воспалительных процессов.
    • Эхография органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и эндометрия для исключения беременности, размеры, структуру и объём яичников, пороки матки (двурогая, седловидная матка), патологию тела матки и эндометрия (аденомиоз, полипы или гиперплазия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объём яичников, исключить функциональные кисты и объёмные образования в придатках матки.
    • Диагностическая гистероскопия и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении эхографических признаков полипов эндометрия или цервикального канала.
    • УЗИ щитовидной железы и внутренних органов проводят по показаниям у больных с хроническими заболеваниями и эндокринными заболеваниями.

    ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

    • Консультация эндокринолога необходима при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации).
    • Консультация гематолога — при дебюте МКПП с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения.
    • Консультация фтизиатра — при МКПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных результатах туберкулиновой пробы.
    • Консультация терапевта — при МКПП на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, лёгких, сердечнососудистой системы и пр.
    • Консультация с психотерапевтом или психиатром показана всем больным с МКПП для коррекции состояния с учётом особенностей психотравмирующей ситуации, клинической типологии, реакции личности на болезнь.
    ЛЕЧЕНИЕ И ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Общими целями лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются:

    • остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома;
    • стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия;
    • антианемическая терапия;
    • коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний.

    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Больных госпитализируют при следующих состояниях:

    • обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией;
    • угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70-80 г/л) и гематокрита (ниже 20%);
    • необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.

     

    ДИСФУНКЦИЯ ГИПОТАЛАМУСА С НАРУШЕНИЯМИ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ПОДРОСТКОВ

    Дисфункция гипоталамуса — симптомокомплекс, выражающийся нарушением обменных и трофических процессов, менструального цикла и сопровождающийся нарушениями сердечнососудистой и нервной систем.

    СИНОНИМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ

    Диэнцефальные синдромы, нейроэндокринная дисфункция, гипоталамическая дисфункция. Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом.Доброкачественная внутричерепная гипертензия. Энцефалопатия не уточнённая. Гипертензивная энцефалопатия.

    Известно, что дисфункция гипоталамуса развивается у девочек чаще, чем у юношей (131,3 и 61,5 на 1000 человек соответственно) и встречается у 20-32% девушек с нарушениями менструального цикла.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Целесообразно использовать следующую классификацию дисфункции гипоталамуса (гипоталамического синдрома пубертатного периода):

    • по этиологии: первичная (возникшая вследствие травм и нейроинфекций); вторичная (связанная с ожирением); смешанная;
    • по клиническому течению: с преобладанием ожирения; с преобладанием симптомов гиперкортицизма; с преобладанием нейроэндокринных расстройств; с преобладанием нейроциркуляторных нарушений;
    • по тяжести течения заболевания: лёгкая; средняя; тяжёлая;
    • по характеру течения процесса: прогрессирующая; регрессирующая; рецидивирующая.
    ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Среди этиологических факторов гипоталамического синдрома пубертатного периода особенное значение уделяют неблагоприятному воздействию на ребёнка следующих факторов:

    • внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;
    • родовые травмы;
    • гестозы, сопровождающиеся фетоплацентарной недостаточностью и угрозой прерывания беременности;
    • длительно существующие очаги инфекции (хронические тонзиллит, бронхит, ОРВИ).

    Среди факторов, предрасполагающих к развитию дисфункции гипоталамуса, наиболее значимые:

    • ожирение;
    • раннее половое созревание;
    • нарушение функции щитовидной железы.

    К пусковым механизмам развития этого состояния относятся:

    • психотравмирующие ситуации;
    • сотрясения мозга;
    • беременность;
    • воздействие факторов среды, особенно в критические периоды жизни человека, в том числе в пубертатный период, у девочек с врождённой или конституциональной недостаточностью гипоталамуса.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Клинические проявления гипоталамической дисфункции весьма разнообразны как по сочетанию симптомов, так и по интенсивности их проявления. Ведущие признаки:

    • ожирение;
    • наличие багровых полос растяжения на коже (стрии);
    • •вегетативные нарушения: головные боли напряжения или по типу мигрени; колебания уровня АД и ортостатические коллапсы; гипергидроз; повышенная утомляемость; головокружения (иногда);
    • нарушения менструального цикла от маточных кровотечений до олиго и аменореи;
    • гирсутизм;
    • нарушения сна;
    • эмоциональная лабильность, раздражительность, склонность к депрессиям.

    Выраженность перечисленных симптомов зависит от тяжести поражения гипоталамических структур.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    • рентгенография черепа с проекцией на турецкое седло, кистей рук и лучезапястных суставов с определением костного возраста;
    • электроэнцефалография, эхоэнцефалография, доплерометрия сосудов головного мозга;
    • УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и надпочечников;
    • МРТ головного мозга, в частности гипофизарногипоталамической области, с контрастом.

    ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

    При наличии или подозрении на дисфункцию щитовидной железы, надпочечников или признаков гиперинсулинемии необходима консультация эндокринолога, а в случае проявлений вегетативной дисфункции невропатолога. При выявлении аденомы гипофиза потребуется консультация нейрохирурга.

    ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

    Нормализация функции центральных регулирующих механизмов репродуктивной системы, нормализация обменных изменений, восстановление (формирование) регулярного менструального цикла.

    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 6 месяцев, необходимость подробного обследования суточных ритмов гормонов, изучение гормонального фона в условиях гормональных проб, необходимость комплексной интенсивной терапии, особенно больным с выраженной соматической (эндокринной и неврологической) симптоматикой. Прогрессирование заболевания.

     

    НАРУШЕНИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

    Преждевременное половое созревание (ППС) — нарушение развития девочки, проявляющееся одним или всеми признаками половой зрелости в возрасте, который на 2,5 и более лет ниже среднего возраста их появления у здоровых детей либо появление вторичных половых признаков у девочек до 7 лет.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    С учётом патогенеза и гетерогенностью заболевания выделяют гонадотропинзависисмое (центральное или истинное) и гонадотропиннезависимое (периферическое или ложное) ППС. Гонадотропинзависимое ППС всегда бывает полным, так как проявляется всеми признаками половой зрелости и ускоренным закрытием зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем. Больные с гонадотропиннезависимым ППС в соответствии с причиной заболевания имеют изосексуальные или гетеросексуальные проявления.

    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Гонадотропинзависимое ППС может быть вызвано семейной предрасположенностью (идиопатический вариант), опухолями или другими патологическими процессами в гипоталамогипофизарной области. Редкой причиной гонадотропинзависимого ППС признают наследственно обусловленный синдром Рассела-Сильвера, сопровождающийся умеренно избыточной продукцией гонадотропинов с раннего детства. Истинная, или центральная, форма формируется вследствие преждевременной активации «гипоталамо-гипофизарно-яичниковой» оси в результате различных органических или функциональных нарушений ЦНС — гонадотропинзависимое ППС.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Проявления ППС сходны с изменениями, обычно наблюдающимися в период полового созревания (увеличение молочных желёз, феминизация фигуры, появление полового оволосения).

    Полные гонадотропинзависимые формы ППС. Ускорение линейного роста и дифференцировки скелета (опережение костного возраста более чем на 2 года) либо закрытие зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем. У детей отмечают особенности психического статуса — насильственный смех, расторможенное поведение.

    У всех детей с ППС на фоне церебральной органической патологии, как правило, имеются нарушения неврологического статуса — общемозговые (головные боли, рвота, сонливость, судороги) и очаговые (снижение зрения, нистагм).

    ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    • Эхографическое исследование внутренних половых органов с оценкой степени зрелости матки и яичников, молочных желёз, щитовидной железы и надпочечников.
    • Рентгенография левой кисти и лучезапястного сустава с определением степени дифференцировки скелета (биологического возраста) ребёнка. Сопоставление биологического и хронологического возраста.
    • Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалографическое исследование с выявлением неспецифических изменений (появление патологического ритма, раздражение подкорковых структур, повышение судорожной готовности), наиболее часто сопровождающих ППС на фоне органических и функциональных нарушений ЦНС.
    • МРТ головного мозга показана всем девочкам с развитием молочных желёз до 8 лет, появлением полового оволосения до 6 лет при концентрации эстрадиола в сыворотке крови свыше 110 пмоль/л в целях исключения гамартомы и других объёмных образований III желудочка мозга и гипофиза. МРТ забрюшинного пространства и надпочечников показано девочкам с преждевременным пубархе.
    • Офтальмологическое обследование, включающее осмотр глазного дна, определение остроты и полей зрения при наличии признаков, характерных для синдрома Олбрайта-МакКьюна-Штернберга.

    ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

    Регресс вторичных половых признаков, подавление менструальной функции у девочек, подавление ускоренных темпов костного созревания и улучшение ростового прогноза.

     

    ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

    Задержка полового развития (ЗПС) — отсутствие увеличения молочных желёз у девочек, достигших 13 летнего возраста, либо развитие вторичных половых признаков в сроки, превышающие на 2,5 года верхний предел возрастного норматива. Кроме того, отсутствие менархе к 15,5-16 годам жизни девочки, либо остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес или запаздывание менархе на 5 лет и более после своевременного начала роста молочных желёз также расценивают как ЗПС. Следует отметить, что появление полового оволосения (лобкового и аксиллярного) не следует считать маркёром полового созревания.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    В популяции белого населения около 2-3% девочек в возрасте 12 лет и 0,4% девочек в возрасте 13 лет не имеют признаков полового созревания. В структуре причин ЗПС лидирующее место занимает гонадная недостаточность (48,5%), затем в порядке убывания частоты располагаются гипоталамическая недостаточность (29%), ферментативный дефект синтеза гормонов (15%), изолированная недостаточность передней доли гипофиза (4%), опухоли гипофиза (0,5%), из которых 85% составляют пролактиномы.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    В настоящее время с учётом уровня повреждения репродуктивной системы выделяют три формы ЗПС.

    • Конституциональная форма ЗПС — задержка увеличения молочных желёз и отсутствие менархе у соматически здоровой девочки в возрасте 13 лет, имеющей равнозначное отставание физического (длина и масса тела) и биологического (костный возраст) развития.
    • Гипогонадотропный гипогонадизм — задержка полового развития, обусловленная выраженным дефицитом синтеза гонадотропных гормонов вследствие аплазии или гипоплазии, повреждения, наследственной или функциональной недостаточности гипоталамуса и гипофиза.
    • Гипергонадотропный гипогонадизм — ЗПС обусловлена врождённым или приобретённым отсутствием секреции гормонов половых желёз.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Основные признаки ЗПС у девочек на фоне гипофункции центральных отделов регуляции репродуктивной системы (центральная форма): отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков в возрасте 13-14 лет, отсутствие менструаций в возрасте 15-16 лет, гипоплазия наружных и внутренних половых органов в сочетании с задержкой роста. Комбинация перечисленных признаков гипоэстрогении с выраженным дефицитом массы тела или снижением зрения, или нарушениями терморегуляции, или длительными головными болями, или другими проявлениями неврологической патологии может указывать на нарушение центральных механизмов регуляции.

    Клиническая картина синдрома Тёрнера (типичная форма дисгенезия гонад) характеризуется широким диапазоном хромосомных аномалий. Больные имеют коренастое телосложение и неправильную осанку, непропорционально большую щитообразную грудную клетку с широко расставленными сосками неразвитых молочных желёз, вальгусную девиацию локтевых и коленных суставов, аплазию фаланг, множественные родимые пятна или витилиго, гипоплазию IV и V фаланг и ногтей. Нередко встречают короткую «шею сфинкса» с крыловидными складками кожи (ластовидная шея), идущими от ушей до плечевого отростка, и низкую линию роста волос на шее. Для больных характерны такие изменения костей лицевого черепа, как рыбий рот, птичий профиль, деформация зубов. Черты лица изменены за счёт косоглазия, эпикантуса, птоза и деформации ушных раковин. Возможны нарушение слуха, врождённые пороки сердца, аорты и мочевыделительных органов, встречают гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет. Определяют недоразвитие вторичных половых признаков, генитальный инфантилизм.

    При стёртых формах большинство врождённых стигм не наблюдают. Однако даже при нормальном росте пациенток можно обнаружить неправильную форму ушных раковин, высокое нёбо, низкий рост волос на шее и гипоплазию IV и V фаланг рук и ног. Вторичные половые признаки у больных без приёма эстрогенных препаратов не появляются. При полном отсутствии молочных желёз возможно скудное оволосение лобка и подмышечных впадин.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    • Гормональное обследование.
      • Определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрадиола и ДГЭАС (по показаниям тестостерона, кортизола, 17-ОП, прегненолона, прогестерона, СТГ, пролактина, ТТГ, свободного Т4, АТ к тиреоидной пероксидазе) позволяет уточнить гормональные нарушения.
      • Проведение пробы с агонистами (аналогами) ГнРГ
      • Определение уровня эстрадиола.
    • Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) проводят для своевременного выявления Y хромосомы или её фрагментов.
    • Определение аутоантител к Аг яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.

    ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    • Эхография органов малого таза позволяет оценить исходную степень развития матки и яичников.
    • Эхография щитовидной железы и внутренних органов (по показаниям) у больных с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями.
    • Эхографическая картина молочных желёз.
    • Рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста.
    • МРТ головного мозга даёт возможность уточнить состояние гипоталамогипофизарной области.
    • Рентгенография черепа — достоверный информативный метод диагностики опухолей гипоталамогипофизарной области, деформирующих турецкое седло (расширение входа, разрушение спинки, увеличение размеров, утончение и деформация контура стенок и дна).
    • Денситометрия показана всем девочкам с ЗПС с целью ранней диагностики дефицита минеральной плотности костной ткани.
    • Офтальмоскопия
    • Проверка слуха
    • Проверка обоняния.

    ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

    • Консультация генетика при гипергонадотропной форме ЗПС для генеалогического и цитогенетического обследования.
    • Консультация эндокринолога для уточнения диагноза, особенностей течения и терапии сахарного диабета, синдрома гиперкортицизма, патологии щитовидной железы, ожирения, а также для уточнения причин низкорослости и решения вопроса о возможности терапии рекомбинантным гормоном роста у больных с ЗПС.
    • Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении при выявлении объёмных образований в головном мозге у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом.
    • Консультации узких специалистов педиатров с учётом системных заболеваний, вызвавших ЗПС.
    • Консультация психотерапевта для лечения нервной и психогенной анорексии и булимии.
    • Консультация психолога для улучшения психосоциальной адаптации

    ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

    • Предотвращение малигнизации..
    • Стимуляция пубертатного ростового скачка у больных с задержкой роста.
    • Восполнение дефицита женских половых гормонов.
    • Стимуляция и поддержание развития вторичных половых признаков для формирования женской фигуры.
    • Активизация процессов остеосинтеза.
    • Предупреждение возможных острых и хронических психологических, личных и социальных проблем.
    • Профилактика бесплодия.

     

    СИНДРОМ ТЕСТИКУЛЯРНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ

    Синдром тестикулярной феминизации (СТФ) — заболевание, вызванное полным или частичным отсутствием чувствительности тканей к андрогенам.

    СИНОНИМЫ, ЭТИОЛОГИЯ И МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

    Синдром нечувствительности к андрогенам, синдром андрогенной резистентности, ложный мужской гермафродитизм, мужской псевдогермафродитизм.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    В зависимости от степени нечувствительности периферических рецепторов к андрогенам различают:

    • полную форму (при полной нечувствительности к андрогенам) и
    • неполную форму (когда чувствительность изначально частично сохранена или частично восстанавливается в пубертатном периоде).

    ЭТИОЛОГИЯ

    Причина заболевания — мутации гена рецептора андрогенов (AR), вызывающие резистентность периферических рецепторов к тестостерону и дегидротестостерону, около 60% пациентов имеют семейный анамнез.

    МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

    В процессе эмбриогенеза гонады дифференцируются как полноценно функционирующие яички. Однако из-за дефекта гена АR, ткани больных нечувствительны к тестостерону и дегидротестостерону — гормонам, формирующим мужской фенотип (уретру, простату, половой член и мошонку), в то же время сохранена чувствительность к эстрогенам. Это приводит (феномен автономной феминизации) к формированию женского фенотипа без производных мюллеровых протоков (маточных труб, матки и верхней трети влагалища).

    КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

    Клиническая картина полной формы СТФ характеризуется:

    • наличием наружных половых органов женского типа;
    • слепо замкнутым влагалищем;
    • хорошо развитыми молочными железами (гинекомастия);
    • отсутствием матки, маточных труб и простаты;
    • отсутствием соматических аномалий развития;
    • отсутствием лобкового и подмышечного оволосения.

    Неполная форма заболевания имеет сходство с полной, однако характеризуется половым оволосением и отсутствием маскулинизации (вирилизации) наружных половых органов. Вариабельность клинических форм СТФ обширна (от фенотипической женщины до фенотипического мужчины с первичным бесплодием) и зависит от степени выраженности дефекта рецепторов к андрогенам.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Биохимические, гормональные, генетические и молекулярногенетические исследования.

    ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

    • УЗИ малого таза, молочных желез, щитовидной железы
    • МРТ.

     

    ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЛАГАЛИЩА И МАТКИ У ДЕВОЧЕК

    Пороки развития внутренних половых органов — врождённые нарушения формы и структуры матки и влагалища.

    СИНОНИМЫ

    Аномалии или мальформации развития влагалища и матки.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Пороки развития женских половых органов составляют 4% среди всех врождённых аномалий развития. Их выявляют у 3,2% женщин репродуктивного возраста.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

    класс I: атрезия гимена;

    класс II

    • полная или неполная аплазия влагалища и матки:
    • полная аплазия матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера-Хаузера);
    • полная аплазия влагалища и шейки матки при функционирующей матке;
    • полная аплазия влагалища при функционирующей матке;
    • частичная аплазия влагалища до средней или верхней трети при функционирующей матке;

    класс III

    • пороки, связанные с отсутствием слияния или неполным слиянием парных эмбриональных половых протоков:
    • полное удвоение матки и влагалища;
    • удвоение тела и шейки матки при наличии одного влагалища;
    • удвоение тела матки при наличии одной шейки матки и одного влагалища (седловидная матка, двурогая матка, матка с полной или неполной внутренней перегородкой, матка с рудиментарным функционирующим замкнутым рогом);

    класс IV

    • пороки, связанные с сочетанием удвоения и аплазии парных эмбриональных половых протоков:
    • удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища;
    • удвоение матки и влагалища с полной аплазией обоих влагалищ;
    • удвоение матки и влагалища с частичной аплазией обоих влагалищ;
    • удвоение матки и влагалища с полной аплазией всего протока с одной стороны (однорогая матка).
    ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    До настоящего времени не установлено точно, что именно лежит в основе возникновения пороков развития матки и влагалища. Несомненна роль наследственных факторов, биологической неполноценности клеток, формирующих половые органы, воздействия вредных физических, химических и биологических агентов.

    Порокам развития влагалища и матки часто сопутствуют пороки развития мочевыделительной системы, что объясняют общностью эмбриогенеза половой и мочевой систем.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    В пубертатном возрасте у пациенток с аплазией влагалища, матки, атрезией гимена, аплазией всего или части влагалища при функционирующей матке наблюдаются первичная аменорея и (или) болевой синдром.

    У девушек с аплазией влагалища и матки характерной жалобой бывает отсутствие менструаций, в дальнейшем — невозможность половой жизни. В некоторых случаях при наличии функционирующей рудиментарной матки с одной или с обеих сторон в малом тазу могут возникать циклические боли внизу живота.

    У пациенток с атрезией девственной плевы в пубертатном возрасте возникают жалобы на циклически повторяющиеся боли, чувство тяжести внизу живота, иногда затруднения при мочеиспускании. Характерной жалобой у пациенток с аплазией части влагалища при функционирующей матке считают наличие циклически повторяющихся (каждые 3-4 нед) болей внизу живота. Также могут возникать рвота, повышение температуры тела, учащённое, болезненное мочеиспускание, нарушение дефекации.

    При удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одного из влагалищ и добавочным функционирующим рогом матки характерны резко болезненные менструации. При данном виде порока выявляют нарушение оттока менструальной крови из одного из влагалищ, которое частично аплазировано (слепо замкнуто) на уровне его верхней, средней или нижней трети. Пациенток беспокоят ежемесячно повторяющиеся сильнейшие боли внизу живота, которые не купируются ни анальгетиками, ни спазмолитиками. Боли могут доводить пациенток до суицидальных попыток.

    При таких видах пороков, как полное удвоение матки и влагалища, двурогая матка, внутриматочная перегородка (полная или неполная), клинические проявления заболевания могут отсутствовать, либо пациентки предъявляют жалобы на болезненные менструации.

    Пациентки с рудиментарным замкнутым рогом матки предъявляют жалобы на сильнейшие боли внизу живота, возникающие вскоре после менархе, нарастающие с каждой менструацией, при этом боли не купируются спазмолитиками и анальгетиками.

    ДИАГНОСТИКА

    • УЗИ и МРТ органов малого таза и почек, гистероскопия.
    • ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Лабораторные исследования малоинформативны для выявления вида порока развития матки и влагалища, но необходимы для уточнения фоновых состояний и заболеваний, в частности состояния мочевыделительной системы.

     

    ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА У ДЕВОЧЕК

    Вульвовагинит — воспаление наружных половых органов в сочетании с воспалением влагалища.

    СИНОНИМЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Кольпит. Острый вагинит (вульвовагинит). Подострый и хронический вагинит, вульвовагинит. Острый вульвит. Подострый и хронический вульвит. Абсцесс вульвы (фурункул). Изъязвление влагалища. Изъязвление вульвы. Кандидоз вульвы и вагины. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта. Урогенитальный трихомоноз. Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта.

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    В структуре гинекологических заболеваний самая частая локализация воспалительного процесса у девочек в возрасте от 1-9 лет — вульва и влагалище. У девочек подростков чаще возникает вульвовагинит, вызванный грибами рода Candida, который встречается в 25% случаев, и бактериальный вагиноз — в 12% случаев всех воспалительных заболеваний. Основную группу составляют бактериальные неспецифические вульвовагиниты, вызванные стафилококковой, стрептококковой инфекцией и кишечной палочкой.

    ПРОФИЛАКТИКА

    Своевременное лечение и санация очагов инфекции (хронические заболевания рта и носоглотки, пиелонефриты, кариозные зубы и т.д.). Предупреждение необоснованного применения антисептических, антибактериальных препаратов и глюкокортикоидов. Закаливание (занятия спортом, водные процедуры). Профилактика специфического вульвовагинита у девочек должна начинаться при планировании беременности, когда необходимо проводить адекватную диагностику и своевременное лечение беременных для обеспечения рождения здорового потомства.

    Профилактические осмотры в дошкольных и школьных учреждениях. Включение в группы риска следующих групп детей:

    • не имеющих навыков личной и интимной гигиены;
    • из социально неблагополучных и неполных семей;
    • болеющих системными хроническими заболеваниями и атопическим дерматитом.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Классификация вульвовагинитов основана на различных принципах.

    • По клиническому течению вульвовагиниты разделяют на: острые; хронические (в стадии обострения; ремиссии).
    • С учётом видового состава и патогенности выявляемых микроорганизмов в отдельную нозологическую форму выделяют неспецифический вульвовагинит (бактериальный):
      • на фоне хронических воспалительных заболеваний уха, горла, носа,
      • заболеваний дыхательной,
      • мочевыделительной системы,
      • дисбактериоза кишечника.
    • В случае аллергического генеза вульвовагинита его называют атопическим.

    Вульвовагиниты могут возникать на фоне следующих состояний:

    • системные экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, гепатохолецистит, лейкоз, гиперкортицизм);
    • снижение функции яичников;
    • механические, химические и термические повреждения вульвы и влагалища;
    • глистная инвазия;
    • •инородное тело в половых путях;
    • красный плоский лишай;
    • склеродермия или дистрофия вульвы

    Специфические вульвовагиниты могут развиваться при следующих заболеваниях:

    • гонорея;
    • урогенитальный трихомоноз;
    • урогенитальный микоплазмоз;
    • туберкулёз;
    • грибковые инфекции (грибы рода Candida);
    • детские вирусные инфекции (корь, скарлатина, дифтерия, ветряная оспа).
    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Клинические проявления неспецифических вульвовагинитов схожи. Клинически вульвовагиниты характеризуются ощущением жжения после мочеиспускания, зудом, болью, дискомфортом в области наружных половых органов, местными катаральными проявлениями, наличием белей различного характера в зависимости от вида возбудителя (от серозно-гнойных до гнойно-кровянистых). Вульвовагиниты могут иметь латентное течение без характерных жалоб и выраженной клинической картины, диагноз подтверждают лабораторными исследованиями. При переходе острого вагинита в хронический основным симптомом становятся выделения из половых путей в незначительном количестве.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    • Полное клиническое обследование, включающее клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко.
    • Вагиноскопия.
    • УЗИ.
    • Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого.
    • Микробиологическое исследование отделяемого и влагалищного содержимого с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам.
    • ПЦР диагностика инфекций передаваемых половым путем.
    • Серологическое исследование.
    • Исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз, кала на яйца глистов.

    ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

    • Вульвовагиниты, не поддающиеся проводимой терапии.
    • При хроническом неспецифическом бактериальном вульвовагините у девочки необходимы консультации педиатра, отоларинголога, стоматолога и нефролога.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Лечение при неспецифическом бактериальном вульвовагините необходимо начинать с ликвидации основного очага инфекции (хронические заболевания ротоглотки и носоглотки, пиелонефрит, гельминтоз, кариозные зубы и т.д.).

     

    ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ДЕВОЧЕК

    К воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ) относят воспаление матки, её труб, яичников, параметрия и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих образований в клинической практике встречается крайне редко из-за их анатомического соседства и функционального единства.

    СИНОНИМЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    В англоязычной литературе эти заболевания обозначают как pelvic inflammatory disease. В отечественной литературе наиболее употребляемый термин— «сальпингит» или «сальпингоофорит». Сальпингит и оофорит (в т.ч. абсцесс маточной трубы, тубоовариальный, яичника, пиосальпинкс, сальпингоофорит, тубоовариальная воспалительная болезнь). Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки (в т.ч. абсцесс матки, метрит, миометрит, пиометра, эндо(мио-)метрит). Воспалительные болезни шейки матки (за исключением эрозии).

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Воспалительные заболевания — наиболее частая патология внутренних гениталий. Они составляют от 1 до 5% всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей, занимая по частоте третье место после острого аппендицита и кишечной непроходимости. Существует несколько возрастных пиков заболеваемости ВЗОМТ: в 3-5, 11-13 и 18-20 лет. Первые два совпадают с возрастными максимумами заболевания аппендицитом, последний — с дебютом половой жизни.

    По данным отечественных и зарубежных учёных, наиболее подвержены риску воспаления девушки 15-19 лет. В этом возрасте незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию инфекционных, канцерогенных агентов. Сложившееся положение обусловлено свободой полового поведения, частой сменой половых партнеров, незнанием или нежеланием использования барьерной контрацепции, наркоманией. Каждый год в мире медицинский аборт проводят 4% женщин в возрасте от 15 до 44 лет. У 56% пациенток после искусственного прерывания беременности развивается эндометрит. В России в 2002 г. зарегистрировано 1 782 млн абортов. Из них 10,3% пришлось на подростков и девушек в возрасте 15-19 лет.

    КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    По топографии можно выделить воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит.

    Воспалительные процессы по длительности подразделяют на острые и хронические. Острыми считают воспалительные процессы длительностью до 4-6 нед, в большинстве случаев острое воспаление завершается в течение 1,5-2 нед. Под острым воспалением подразумевают впервые возникшее заболевание, имеющее яркую клиническую картину.

    В настоящее время выделяют четыре стадии острого воспалительного процесса:

    • I стадия — острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления тазовой брюшины;
    • II стадия — острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;
    • III стадия — острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования;
    • IV стадия — разрыв тубоовариального образования.

    По этиологическому принципу принято делить на специфические (туберкулёзной, гонорейной и т.д.) и неспецифические. Существует деление на инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые) и паразитарные. В свою очередь бактериальные эндометриты подразделяют на туберкулёзные, гонорейные, хламидийные и актиномикотические.

    ЭТИОЛОГИЯ

    Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище, могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококку.

    Большое значение в последние годы придают оппортунистической инфекции, под которой подразумевают преимущественно эндогенные микроорганизмы, проявляющие патогенные свойства в основном на фоне нарушения механизмов противо-инфекционной защиты организма. Развитию оппортунистических инфекций способствуют: нерациональное применение антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов; оперативные вмешательства; различные инвазивные медицинские процедуры; нарушение целостности тканей и местного иммунитета влагалища в результате первичной инфекции и пр.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Клинические проявления острого воспаления внутренних половых органов: высокая температура тела, боли внизу живота, может быть тошнота, рвота, нарушение общего состояния, выраженная интоксикация, изменения в крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, появление С реактивного белка).

    Хронические ВЗОМТ могут быть следствием острых воспалений, не излеченных до конца, а также иметь первично хронический характер. Хронические ВЗОМТ часто текут волнообразно с чередованием периодов обострения и ремиссии. Инфекция может распространяться восходящим или нисходящим путём.

    Следует различать первичный и вторичный сальпингит. При первичном сальпингите инфекция поднимается из нижних отделов половых путей путём распространения цервикальной или перианальной флоры на маточные трубы. При вторичном сальпингите воспаление развивается вследствие проникновения возбудителя из близлежащих органов, в частности из поражённого аппендикса.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    При подозрении на ВЗОМТ проводят клиническое исследование крови, микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого содержимого из половых путей, уретры. Также проводят исследование методом ПЦР на наличие хламидийной и гонококковой инфекции.

    При просмотре результатов УЗИ органов малого таза в ряде случаев обнаруживают свободную жидкость в полости малого таза. Чувствительность данного метода — 32-42%, специфичность — 58-97%, что позволяет его отнести к вспомогательным методам диагностики при ВЗОМТ. УЗИ должно быть выполнено при подозрении на наличие тубоовариальных образований. В этой же ситуации желательно выполнение МРТ органов малого таза.

    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    1. Температура тела выше 38 °С.
    2. Выраженная интоксикация.
    3. Осложнённые формы.
    4. Беременность.
    5. Наличие внутриматочного контрацептива.
    6. Неустановленный или сомнительный диагноз, наличие симптомов раздражения брюшины.
    7. Непереносимость препаратов для приёма внутрь.
    8. Отсутствие улучшения на фоне проводимой терапии через 48 ч.

     

    ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

    Опухоли яичника — это объёмные образования, растущие из ткани яичника. Опухолевидные образования, или ложные опухоли, кисты яичника это не истинные опухоли, а образования, которые возникают за счёт накопления (ретенции) жидкости в полости.

    СИНОНИМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ

    Киста яичника. Доброкачественное новообразование яичника. Эндометриоз яичника. Фолликулярная киста яичника. Киста жёлтого тела. Злокачественное новообразование яичника.

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    Опухоли яичника делят на 2 большие группы: доброкачественные и злокачественные.

    ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Истинные доброкачественные опухоли растут за счёт пролиферации клеточных элементов органа и при неосложнённом течении и небольших размерах (до 5-6 см) протекают у детей практически бессимптомно. Такие новообразования часто бывают диагностической находкой при проведении УЗИ органов брюшной полости.

    Ложные опухоли или опухолевидные образования яичника растут за счёт накопления жидкости в полости. При накоплении жидкости в полости фолликула возникает фолликулярная киста, в полости жёлтого тела — лютеиновая (геморрагическая) киста, основой параовариальной кисты является эпителий мезонефрона.

    Эндометриодные кисты яичников (наружный генитальный эндометриоз яичников) образуются в результате доброкачественного разрастания ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки (эндометрию) в области яичников

    Герминогенные опухоли (80-84% злокачественных образований яичников) возникают вследствие нарушения миграции, пролиферации и дифференцировки плюрипотентных клеток желточного мешка.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

    Клинические проявления опухолей и опухолевидных образований яичников у детей имеют свои особенности. Чаще всего пациентки предъявляют жалобы на боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности. У части пациенток могут быть нарушение менструального цикла в виде нерегулярных и (или) болезненных менструаций, аменореи, кровотечений. Необходимо помнить, что примерно у 20% девочек опухоли и опухолевидные образования яичников протекают без каких-либо клинических проявлений и бывают случайной диагностической находкой. У 3% увеличение размеров живота бывает единственным поводом для обращения к врачу. Следует отметить отсутствие чёткой связи между размерами образования и выраженностью клинических проявлений. В зависимости от характера образования и места его расположения опухоль незначительных размеров может вызывать боли и дискомфорт в полости малого таза, а образование размером более 7­8 см в диаметре не давать никаких клинических проявлений.

    Нередко возникают дисфункциональные маточные кровотечения при опухолевидных образованиях яичников и феминизирующих опухолях. Рост опухоли яичников может приводить к смещению и сдавлению мочеточников, мочевого пузыря и кишечника. Может происходить озлокачествление доброкачественной опухоли. Наиболее часто озлокачествляются серозные папиллярные кистомы, реже — муцинозные.

    ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Иммунологический метод ранней диагностики рака путём определения в крови Аг СА125 недостаточно чувствителен и специфичен, поэтому его нельзя считать надёжным скрининговым тестом. Однако если до лечения определяли высокую концентрацию указанного Аг, то исследование его уровня после операции или химиотерапии позволяет судить о ремиссии (при снижении концентрации СА125), а также о прогрессировании болезни (при неизменном уровне маркёра или его росте).

    Дополнительно применяют следующие методы исследования:

    • определение в сыворотке крови уровня С реактивного белка;
    • определение в сыворотке крови уровня СА125, ХГЧ, альфафетопротеин, раковоэмбриональный Аг;
    • гормональное исследование (определение в сыворотке крови уровня эстрадиола, тестостерона);
    • микроскопию мазка;
    • микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибиотикам (по показаниям).

    ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Выполняют УЗИ органов малого таза (при необходимости и в первую, и во вторую фазы менструального цикла).

    В трудных случаях, при выявлении неясных патологических процессов органов малого таза, при подозрении на развитие злокачественного процесса неоспоримыми преимуществами обладает МРТ. Особенностью данного метода считают отличную визуализацию внутренних половых органов малого таза, которая позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также оценить анатомическое состояние полости малого таза. Информация, полученная с помощью МРТ, позволяет клиницистам правильно принимать решения при выборе способа консервативного или хирургического лечения.

    Дополнительно применяют следующие методы исследования:

    • УЗИ органов брюшной полости;

    При подозрении на злокачественную опухоль:

    • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
    • экскреторную урографию;
    • тазовую ангиографию;
    • ирригоскопию;
    • цистоскопию.

    Окончательно доброкачественный или злокачественный характер опухоли подтверждают результатами биопсии.

    129226, Москва, Проспект Мира, д. 211, корп. 2.
    ТРЦ "Золотой Вавилон Ростокино"
    тел.: 8 (499) 940 96 04; факс: 8 (499) 760 04 80
    Е-mail: info@pateroclinic.ru

    Услуги предоставляются ООО «Медикал Клаб Консилиум», лицензия No.77-01-007477 от 21.01.2014. 
    Свидетельство ФСВОК No. 12884/16
    Свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения No. 957-07/13

    Все сведения, содержащиеся на сайте ПАТЕРО КЛИНИК, носят исключительно информационный характер. Информация, размещенная  на сайте ПАТЕРО КЛИНИК, не является исчерпывающей. Сведения о ценах на медицинские услуги носят исключительно информационный характер.
    За уточнением информации обращайтесь по телефонам Контакт-центра: +7 (499) 940 96 04 +7 (499) 760 04 30
    Получите консультацию специалиста по предоставляемым услугам и возможным противопоказаниям.

    Политика конфиденциальности
    Вот тут какое-нить информационное сообщение!
    Подтверждение
    Вы уверены?