Онкология XXI века

Неоднозначный взгляд по вопросу скрининга рака предстательной железы, новое в стратегии борьбы с онкологическими заболеваниями и многое другое в интервью с медицинским директором Американского ракового общества США Отис Броули и заместителем директора РОНЦ им. Н.Н. Блохина, членом корреспондентом РАМН Давидом Георгиевичем Заридзе. Беседа проходила в рамках III Международного форума по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни:  «За здоровую жизнь».

— Медицина достигла больших успехов в лечении онкологических заболеваний, сегодня диагноз рака не является приговором. Однако люди продолжают бояться этого диагноза. Почему?

О. Броули: Рак остается одной из основных причин смертности в большинстве стран, а через несколько десятилетий станет ведущей причиной смерти во всем мире. Поэтому есть чего бояться. Нам надо сосредоточиться на профилактике рака, когда мы можем его предотвратить, и на лечении, когда мы можем его лечить. По поводу ряда видов рака я не удовлетворен тем лечением, которое имеется сейчас. Нужно проводить исследования, чтобы создать лучшие способы лечения.

— В своих выступлениях Вы отмечали, что рак не всегда ведет себя как рак.

О. Броули: Да, это так. Есть такие опухоли, которые выглядят как рак под микроскопом, но их биологическое поведение таково, что они никогда не вырастают, не метастазируют и не приводят к смерти человека. Зачастую наши данные по лечению рака выглядят лучше, чем они есть на самом деле, только потому что в ряде случаев мы занимаемся лечением таких случаев, которые не нуждаются в лечении.                                                                              

Д. Заридзе: Которые и в отсутствие лечения не будут прогрессировать.                              

О. Броули: Мы до сих пор используем определение рака, которое относится к середине XIX века, а нам нужно определение XXI века. В 50-х годах XIX века немецкие патологоанатомы, используя световой микроскоп, пришли к пониманию того, что такое рак на морфологическом уровне. 160 лет спустя, после появления рентгеновской томографии, ультразвука, магнитно-резонансной томографии, технологии стереотаксической биопсии, мы можем увидеть, например, 5-миллиметровое образование в молочной железе. Мы смотрим на это, используя современную версию светового микроскопа, и говорим, что это гистологически выглядит как рак. Из-за того что вот это 5-миллиметровое образование выглядит так же, как опухоль, которая убила какую-то немку 160 лет назад, мы предполагаем, что оно будет расти и распространяться и убьет женщину, живущую сегодня. Но это только наше предположение.                                                                         Я могу вам сказать, что от 20 до 35% локализованного рака молочной железы не нуждается в лечении. В журнале Американской медицинской ассоциации на этой неделе появилась статья, в которой приводятся данные, что один из пяти случаев рака легкого не нуждается в лечении. Половина случаев рака простаты не нуждается в лечении. Если бы мы могли разработать геномные тесты, которые бы говорили, какого больного надо лечить, а какого надо только наблюдать, мы бы избавили людей от массы страданий.

— Именно  эти случаи определяют понятие гипердиагностики и гиперлечения?

Д. Заридзе: Я скажу, с чего все это началось. Я начал свою медицинскую онкологическую карьеру как патологоанатом, занимался раком щитовидной железы. И обратил внимание на то, что в щитовидной железе есть латентные маленькие опухоли, которые не прогрессируют и не дают метастазов. Это был мой первый опыт выявления клинически незначимых опухолей.

Они злокачественны морфологически, гистологически. На вскрытиях, в то время, когда они были широко приняты, выяснялось, что более 50% мужчин старше 60 лет имели маленький рак простаты. Они о нем не знали и умерли от других причин. Он клинически незначимый. Когда Отис Броули говорил о том, что в связи с ПСА-скринингом  в США начался грандиозный рост заболеваемости раком простаты, я написал статью в Int J. Cancer , что это происходит в основном за счет таких клинически незначимых раков. И такие опухоли, которые растут в пределах эпителия и не выходят за его пределы, встречаются и в других органах, например внутрипротоковый (in situ) рак молочной железы. Такие опухоли существуют и в шейке матки, и в легком. Необходимо найти геномный критерий. Пока у нас такого критерия нет. А сейчас мы слышим, что рак простаты на первой стадии требует радикальной операции. Но зачем удалять простату мужчине в 50 или в 60 лет без надобности!

О. Броули: Самое главное, чтобы врачи понимали, в каких случаях нужно что-то делать, в каких случаях не нужно ничего делать. В США за последние 20 лет 1 млн. мужчин, которым не нужна была операция, были прооперированы и лишились простаты.

-  Где выход из сложившейся ситуации и что делать дальше?

Д. Заридзе: Американские урологи стояли в обороне 20 лет, и только в мае этого года появилось заявление Американской Урологической Ассоциации, которое не рекомендует проводить массовый ПСА-скрининг. Теперь сопротивляются наши урологи. ПСА-скрининг рака простаты приносит больше вреда, чем пользы. Губернатор Сахалина обратился в Министерство Здравоохранения с вопросом, почему у них так сильно выросла заболеваемость раком простаты и раком молочной железы. Министр обратилась к нам, чтобы мы выяснили. И мы выяснили, что заболеваемость раком простаты за пять лет ПСА-скрининга выросла более чем в пять раз. Это возможно?

О. Броули: Это возможно, если мы имеем дело с населением, которое до сих пор никогда не подвергалось скринингу. Чтобы ответить на вопрос, как вообще выбраться из этой ситуации, прежде всего надо осознать, что есть такая проблема. В случае рака молочной железы и рака простаты начинают смотреть на геномные тесты. У нас есть геномный тест на рак молочной железы. Если под микроскопом мы видим что-то похожее на рак, то прогноз оценивает тест-система из 21 специфического гена. Одни из них повышают активность, другие снижают, то есть меняется генный профиль. Для одного профиля поведения генов можно считать, что прогноз благоприятный и опухоль не будет распространяться, при другом профиле опухоль будет более агрессивна. Мы еще не достигли той стадии, что могли бы сказать, что при каком-то профиле генов рак вообще не надо лечить, но мы должны наблюдать и давать менее агрессивную терапию. Для рака простаты нам нужны тоже такого рода тесты.

— Где искать решение проблемы поздней диагностики и высокой смертности?

О. Броули: Во многих странах в последние 20 лет наблюдается снижение смертности. Я считаю, что в основном оно связано с уменьшением курения, снижением процента курящего населения. Профилактика рака оказалась гораздо более мощным средством для снижения смертности, чем лечение. Конечно, раннее выявление и лечение рака молочной железы,  колоректального рака спасает жизни. Но нельзя недооценивать роль первичной профилактики.

Д. Заридзе: Конечно, выявление рака на третьей-четвертой стадии — это беда. Рак надо выявлять на ранней стадии, когда лечение эффективно. Скрининг служит этой цели. Цитологический скрининг рака шейки матки, все формы скрининга рака толстой кишки (тест на скрытую кровь, сигмоскопия, колоноскопия), маммографический скрининг рака молочной железы, если его проводят квалифицированные специалисты, снижает смертность, и участие в этих скрининговых программах можно и нужно рекомендовать россиянам. В то же время флюорография грудной клетки не является эффективным методом скрининга рака легкого, кроме того, она вредна, так как повышает риск его развития. Что же касается скрининга рака простаты, следует пояснить, что отказ от массового ПСА-скрининга не означает, что тестирование надо отменить. Непременными условиями надо рассматривать проведение тестирования в квалифицированном учреждении, необходимость индивидуального подхода, разъяснение особенностей и получение согласия самого пациента.

О. Броули: Я хотел бы сказать еще одну важную вещь. Нам надо очень хорошо понимать биологическую природу поведения опухоли, прежде чем делать любые популистские заявления.