Сахарный диабет

Сахарный диабет - состояние, прежде всего, определенное уровнем гипергликемии (высоким уровнем сахара крови), вызывающее  риск капиллярного повреждения (ретинопатия, нефропатия и невропатия), макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт), что может привести к снижению продолжительности и качества жизни.

Сахарный диабет – чуть ли не самое распространенное заболевание в мире. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2040 году СД будет страдать 642 млн человек. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от 20.12.2006 о сахарном диабете, а в 2011 году - Политической декларации ООН, обращенной к национальным системам здравоохранения, с призывом создавать многопрофильные стратегии в области профилактики неинфекционных заболеваний и борьбы с ними, где особое внимание привлечено к проблеме СД, как одной из ведущих причин инвалидизации и смертности населения.

Симптомы сахарного диабета неспецифичны и в некоторых случаях могут быть настолько не выражены, что пациент длительное время не замечает своего заболевания. Выраженность симптомов зависит от уровня сахара крови.

Основные признаки:

Повышенная жажда

Учащенное мочеиспускание (часто беспокоящее в ночные часы)

Сухость и зуд кожи

Изменение аппетита

Изменение массы тела

Боли и судороги в ногах

Нарушение зрения

Слабость и утомляемость

Часто повторяющиеся инфекции мочеполовых органов

Плохое заживление ран

Наиболее ярко эти признаки проявляются у молодых пациентов при быстром начале заболевания и могут практически отсутствовать у пожилых.

Классификация (Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017):

• Сахарный диабет 1 типа
• Сахарный диабет 2 типа
• Другие специфические типы сахарного диабета, возникшие вследствие других причин: генетические дефекты функции бета-клеток (β-клеток), генетические дефекты действия инсулина, болезни экзокринной части поджелудочной железы (муковисцедоз, панкреатит),  вызванный приемом лекарственных средств (например, при лечении приобретенного синдрома иммунодефицита [СПИД] или после трансплантации органов).
• Гестационный сахарный диабет (сахарный диабет беременных)

Сахарный диабет 1 типа возникает при быстрой гибели более 90% β-клеток (клетки поджелудочной железы, вырабатывающие гормон инсулин). Возникающая абсолютная недостаточность инсулина приводит к серьезным нарушениям всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового, электролитного). Высокий уровень сахара крови, «закисление» крови недоокисленными продуктами жирового обмена требует немедленного оказания медицинской помощи.

При сахарном диабете 2 типа собственный инсулин вырабатывается, но организм замедленно или недостаточно реагирует на повышение сахара в крови и выделяемого инсулина недостаточно для усвоения поступившей глюкозы. Основным пусковым механизмом является неспособности мышечных и жировых клеток адекватно реагировать на воздействие собственного инсулина. Если образно представить инсулин как ключ от двери в клетку, то неспособность воспринимать действие инсулина обусловлено «ржавым» замком. Глюкоза же не попавшая в клетку накапливается в крови. Снижение чувствительности к собственному инсулину получило название инсулинорезистентность. Инсулинорезистентность, как правило, предшествует развитию сахарного диабета в течение многих лет.

Генетически обусловленная инсулинорезистентность, по своей сути, положительное завоевание эволюции, позволившее человечеству выжить в условиях голодания и различных катаклизмов. Однако в современных условиях, когда нарушается баланс между потреблением энергии и энергозатратами, инсулинорезистентность стала не благоприятным, а отрицательным фактором, ведущим к прогрессированию распространенности ожирения, сахарного диабета 2 типа и к повышению риска сердечно–сосудистой заболеваемости.

Следует подчеркнуть, что для СД 2 типа характерна наследственная предрасположенность.

Гестационный сахарный диабет (сахарный диабет беременных) – нарушение углеводного обмена возникающее во время беременности и обычно проходящее после родов. Как правило, развивается в середине 2-го триместра. Подавляющее большинство пациенток имеют хотя бы один из перечисленных признаков:

• избыточный вес и(или) метаболический синдром,
• отягощенный по сахарному диабету анамнез (т.е. родственники 1-ой линии имеющие сахарный диабет)
• предшествовавшее рождение крупного ребенка (более 4000 гр.) или мертворождения
• возраст более 30 лет

Изменение уровня гормонов и формирование особенностей обмена веществ при беременности приводит к развитию физиологической инсулинорезистентности (нечувствительности к собственному инсулину). Т.о. гестационный СД патогенетически близок к сахарному диабету 2 типа. У 50% женщин имевших гестационный диабет на протяжении 5-25 лет развивается сахарный диабет 2 типа.

ЛЕЧЕНИЕ

Сахарный диабет 1 типа

Исходя из вышеизложенного, единственным способом лечения сахарного диабета 1 типа является заместительная инсулинотерапия.

Интенсивная Традиционная Терапия (Intensive Conventional Therapy (ICT))

Многократные инъекции инсулина и частный мониторинг уровня глюкозы.

Непрерывное подкожное введение инсулина (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII))

Данный вид терапии осуществляется с помощью специального прибора – инсулиновой помпы – устройство размером с мобильный телефон, которое запрограммировано вводит инсулин, т.е помпа выполняет функцию поджелудочной железы, поставляя вместо нее в организм инсулин, необходимый для здоровой жизнедеятельности человека.

Преимуществом этого вида терапии является очень гибкая инсулинотерапия. Возможность регулировать дозу вводимого инсулина в помповой терапии позволит Вам самим решать, что и когда есть, выбирать интенсивность физических нагрузок, т.е жить полноценной жизнью.  

С 2007 года на рынке существуют помпы с обратной связью (Paradigm® 522 и 722), т.е. к преимуществам помповой терапии (программируемый профиль введения инсулина, частота замены катетера 1 раз в 3 дня и т.д.) добавилась возможность контролировать уровень гликемии в режиме реального времени.

Отдельно хочется сказать о системах постоянного мониторинга глюкозы крови. CGM системы (Conscious glucose monitoring) – системы постоянного контроля уровня глюкозы существуют достаточно давно. На рынке присутствуют 2 основных типа мониторов – закрытые (профессиональные) – когда пациенту не доступна информация об уровне глюкозы на момент использования прибора и открытые, когда пациент в любой момент может видеть свой уровень глюкозы на мониторе прибора. В упомянутых мною помпах последнего поколения совмещаются устройства для контроля глюкозы и введения инсулина. В 2018 году в России начались продажи отдельного прибора FreeStyle Libre. Данный прибор дает возможность контролировать уровень глюкозы «по запросу» в любое время без дополнительных проколов кожи  - 1 сенсор устанавливается на 14 дней.

Сахарный диабет 2 типа

Основные подходы к лечению СД 2 типа были разработаны еще в XIX веке и, по сути дела, мало изменились к нашему времен. В 1875 году Bouchadat определил 3 основных принципа лечения диабета «развивающегося в возрасте старше 35 лет на фоне избыточного веса»: 1) обучение больного, 2) систематический мониторинг глюкозурии самим больным и 3) изменение питания с целью уменьшить вес. На современном этапе этот список расширен и несколько изменен: обучение, регулярный самоконтроль глюкозы крови, физические упражнения и, при необходимости, пероральные сахароснижающие препараты или инсулинотерапия.

Медикаменты, применяемые для лечения СД 2 типа делятся на препараты стимулирующие β-клетки и препараты улучшающие чувствительность к инсулину. Основным направлением в лечении сахарного диабета 2 типа - воздействие на инсулинорезистентность. Снижая инсулинорезистентность, или, иными словами, повышая чувствительность к инсулину, мы уменьшаем нагрузку на β-клетки, сохраняя тем самым их секреторные возможности и снимая негативное влияние гиперинсулинемии на повышение аппетита, прибавку веса, состояние сердечно–сосудистой системы. Самый доступный способ повышения чувствительности к инсулину – снижение веса за счет изменения образа жизни и характера питания. Однако, по ряду причин, достичь целевого уровня гликемии могут только 30% пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа.  На российском рынке уже  появились новые препараты для лечения СД 2 типа (глюкагоноподобный пептид, ингибитор дипептидил пептидазы IV). Принципиальным отличием новых препаратов является нормализация физиологической регуляции углеводного обмена.  Самой новой группой препаратов для лечения СД2 типа является группа Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (анг.SGLT2). Инсулиннезависимый механизм действия - снижение реабсорбции глюкозы в почках приводит к снижению уровня глюкозы крови, массы тела и сохраняет функцию b-клеток.

Гестационный диабет

При лечении гестационного сахарного диабета используют диетические ограничения, физические упражнения. Иногда данные воздействия не помогают нормализовать уровень сахара крови. В этих случаях единственным способом лечения является инсулинотерапия.

В конце хочется добавить, что сахарный диабет – это не приговор. Информированность пациента о причинах развития этого недуга, способах управления заболеванием поможет избежать осложнений, продлить и улучшить качество жизни.

Врач эндокринолог Резник Сергей Маркович.