Миелома множественная

Множественная миелома (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Капера) представляет собою опухоль, возникающую на уровне клеток-предшественников В-лимфоцитов, клетки которой дифференцируются до стадий, секретирующих иммуноглобулины. Для множественной миеломы характерны сдвиги в белковом спектре сыворотки крови: появляется патологический белок (М-градиент, парапротеин) и снижается уровень нормальных иммуноглобулинов. Множественная миелома наблюдается в популяции с частотой около 5 случаев на 100 000 населения/год (возрастная медиана — 64 года); в группе лиц старше 25 лет частота множественной миеломы достигает 30:100 000 населения/год.

Этиология: предположительные причины множественной миеломы - ошибки Т-клеточного иммунитета, возможно, на фоне длительного антигенного раздражения (очаги хронической инфекции). Латентный период (от возникновения первой миеломной клетки до появления клинических симптомов) — 20 лет и более. Опухолевые клетки при множественной миеломе делятся относительно медленно. Во многих случаях множественной миеломы за 4-8 лет до явного дебюта болезни удается выявить фазу моноклоновой гаммапатии.
В клиническом течении болезни выделяют три этапа:
1) бессимптомный (моноклональная гаммапатия - он может длиться годами);
2) стадия развернутых клинических проявлений с нарастанием уровня патологического иммуноглобулина (Pig) в сыворотке/моче и появлением плазмоклеточных опухолей в скелете, а также анемии и почечной недостаточности;
3) терминальный этап с развитием панцитопении и ее осложнений.

Клиника: ранние симптомы - слабость, утомляемость, боли в костях, обусловленные развитием остеолитических очагов в зоне отложения парапротеина. Кальций из костного матрикса вымывается под воздействием остеокласт-активирующего фактора, продуцируемого миеломными клетками. Чаще деструкции возникают в плоских и коротких костях (грудина, ребра, позвонки, кости черепа) и в эпифизах трубчатых костей. Клинически в соответствующих участках скелета определяются умеренно болезненные очаги, а позднее - костная деформация с прорастанием опухоли в мягкие ткани. Часты спонтанные переломы, особенно ребер и бедер, в позвонках наблюдаются компрессионные переломы. Кроме того, миеломные пролифераты выявляются практически во всех внутренних органах. У некоторых больных наблюдается увеличение печени/селезенки. Лимфатические узлы в норме.

По мере прогрессирования заболевания развивается анемия (обычно нормохромная). При всех формах болезни могут определяться единичные «плазматические» клетки в периферической крови. Высокий периферический плазмоцитоз означает развитие лейкемической трансформации.У большинства больных множественной миеломой отмечается резкое увеличение СОЭ - до 50-70 мм/ч и более. При исследовании костного мозга (миелограмма) выявляется опухолевая пролиферация, своеобразные миеломные клетки составляют до 70—95% всех костно-мозговых элементов.
По цитоморфологическим признакам выделяют три типа миеломной болезни:
1) плазмоцитарный (дифференцированный) тип;
2) смешанный (плазмоцитарно-плазмобластный);
3) плазмобластный (недифференцированный).
При множественно-очаговых формах, когда диффузного поражения костного мозга нет, миелограмма может оставаться нормальной. При исследовании белковых фракций сыворотки наблюдается гиперпротеинемия со значительным преобладанием глобулинов за счет миеломного парапротеина (т.н. М-градиент, Pig). Количество парапротеина отражает суммарную массу опухоли. Иммунохимические варианты: чаше других наблюдается миелома G (ок. 60%), миелома А составляет 20% всех случаев, миеломы D, Е и М — весьма редки. При миеломе D средний возраст больных меньше, прогноз хуже.

Осложнения множественной миеломы: парапротеинемический нефроз - частое и тяжелое проявление миеломы. Клиника миеломной нефропатии складывается из выраженной протеинурии и прогрессирующей почечной недостаточности; при этом нет артериальной гипертонии, отеков, ретинопатии. Характерными для миеломной болезни являются склонность больных к бактериальным инфекциям, особенно в дыхательных и мочевыводящих путях, синдром повышенной вязкости крови. Нередко наблюдается гиперкальциемия: потеря аппетита, тошнота, рвота, при высоком уровне кальция возникают психотические эпизоды, сопор, кома.

Для подтверждения диагноза миеломной болезни необходимо (кроме развернутого анализа крови, мочи и биохимических исследований сыворотки) выполнить: рентгенографию основных костей скелета (однако, не существует специфических изменений скелета, характерных для миеломы; кроме того, отсутствие костных изменений не исключает миелому, а их присутствие недостаточно для диагностики этого заболевания); электрофорез сывороточных белков с подсчетом количества белка в М-градиенте: при протеинурии - оценить суточную потерю белка с мочой и провести электрофорез белков концентрированной мочи. Радиальная иммунодиффузия и иммуноэлектрофорез белков крови и мочи проводится для уточнения класса и типа Pig и определения уровня нормальных Ig, а также для выявления малой протеинемии и протеинурии и для обнаружения белка Бенс-Джонса. Кроме того, необходимо определить уровень кальция, креатинин и остаточный азот, а также концентрационную способность почек.
Если у пожилого человека без особых жалоб регистрируется резко ускоренная СОЭ (50-70 мм/ч), стойкая выраженная протеинурия или возникают спонтанные переломы костей (чаще лопатки, позвонков), то следует исключить множественную миелому. Ранними симптомами могут быть корешковые боли в спине; вслед за ошибочным диагнозом «радикулита».

Доброкачественная моноклоновая гаммапатия (ДМГП) — доброкачественная (моноклоновая) опухоль В-лимфоцитарной системы. Она обнаруживается у 1.5% лиц старше 50 лет и у 3% лиц старше 70 лет. Клиника: обычно доброкачественная моноклоновая гаммапатия протекает бессимптомно и сама по себе не прогрессирует - у 50% больных она сохраняется пожизненно и не является причиной смерти и лишь у 10% пациентов уровень парапротеина нарастает в отсутствие опухолевой трансформации. Однако у 16% больных со временем возникает миеломная болезнь, реже развивается первичный амилоидоз, макроглобулинемия Вальденстрема или другие гемобластозы. Эти опухоли клинически выявляются у больных через 10-20 лет после постановки диагноза доброкачественной моноклоновой гаммапатии.

Миелома Бенс—Джонса  - характеризуется секрецией низкомолекулярного, легко фильтрирующегося почками парапротеина, и протекает с нормальной СОЭ. Определяются только легкие цепи парапротеина в сыворотке крови и в моче. Наблюдается у 15% всех больных с парапротеинемиями. Косвенное подтверждение: наличие округлых «штампованных» дефектов в костях черепа при рентгенографии (их может и не быть), выраженная протеинурия (2—5% и более), белок Бенс-Джонса в моче. Рентгенологический метод весьма важен для распознавания остеодеструкций. Большое число диагностических ошибок встречается при миеломе Бенс-Джонса, т.к. СОЭ нормальна, а протеинурия расценивается как почечная патология (нефрит, амилоидоз, опухоль почки). Таким больным абсолютно противопоказан метод внутривенной урографии, которая при наличии протеина Бенс-Джонса ведет к выпадению белка в канальцах почек с развитием необратимой блокады почек.

Солитарные плазмоцитомы (костная и внекостная) — наблюдаются очень редко. По-видимому, они представляют собой начальную стадию миеломы, которая может продолжаться более 15 лет. Солитарная плазмоцитома может быть представлена диффузным разрастанием плазматических клеток, на вид довольно зрелых. Вне костно-мозговые плазмоцитомы чаше наблюдаются в верхних дыхательных путях, носоглотке, ротовой полости.