Лимфогранулематоз

Этиология: в настоящее время наиболее вероятным этиологическим фактором лимфогранулематоза (и прежде всего, смешанно-клеточного варианта) представляется вирус Эпштейна—Барр, HTLV1 или некий иной лимфотропный вирус. Лимфогранулематоз во многом обусловлен внутренними (наследственными) факторами. Возможно, причина этого своеобразного заболевания – в повышенной чувствительности В-клеток предшественниц к лимфотропным вирусам (типа EBV, HTLV1 и др.), и эта чувствительность генетически детерминирована у некоторых людей.
Патогенез: процесс начинается с единичной мутации молодой В-лимфоидной клетки типа центробласта, носит клоновый (неопластический) характер. Потомки «материнской» опухолевой клетки распространяются метастатическим путем — вначале лимфогенным. затем гематогенным. Заболевание сопровождается угнетением клеточного иммунитета. Так, у больных лимфогранулематозом нередко наблюдается присоединение туберкулеза, резко увеличивается частота опоясывающего лишая, достоверно чаще возникают вторые опухоли.

Морфология: для лимфогранулематоза характерно наличие полиморфноклеточной гранулемы с гигантскими клетками Березовского-Штернберга и/или клетками Ходжкина. Клетка Березовского-Штернберга относится к клеткам-предшественницам В-лимфоиитов.
Согласно Международной морфологической классификации (2001) выделяют 4 варианта лимфогранулематоза:
1) лимфоидное преобладание (лимфогистиоцитарный вариант)
2) нодулярный склероз
3) смешанно-клеточный вариант
4) лимфоидное истощение

Установлено, что наиболее благоприятными прогностически являются варианты: лимфогистиоцитарный и вариант с нодулярным склерозом, особенно у пациентов моложе 40 лет. Лимфогранулематоз пожилых лиц настолько отличается от лимфогранулематоза более молодых, что, вероятно, является иной нозологической формой (А.И. Воробьев, 2003).
Определение морфологического варианта возможно лишь при гистологическом исследовании. Поэтому взятие биопсии лимфатического узла обязательно для постановки диагноза лимфогранулематоза, равно как и цитологический анализ мазков-отпечатков биоптата. Без морфологической верификации, лишь «на основе клинических данных», даже с учетом мнения «опытных» консультантов начинать цитостатическую терапию предполагаемого лимфогранулематоза нельзя. Успехи в лечении лимфогранулематоза бесспорны, и это позволяет не скрывать от больного истинного диагноза. Распространенность процесса по органам определяется в соответствии с клинической классификацией.

Стадия 1 — вовлечение только одной лимфатической зоны, или локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани.

Стадия 2 — опухоль локализуется в двух или более лимфатических областях по одну сторону диафрагмы, или локализованное поражение одного экстралимфатического органа/ткани и их регионарных лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы.

Стадия 3 - вовлечение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, обычно сочетающееся с локализованным поражением одного экстралимфатического органа/ткани или с поражением селезенки, или поражением того или другого.

Стадия 4 - диссеминированное поражение одного или нескольких вне лимфатических органов, или изолированная опухоль экстралимфатического органа с вовлечением отдаленных лимфатических узлов.

Каждую стадию подразделяют на А и Б в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) общих симптомов:

«необъяснимая» потеря массы тела более чем на 10% за 6 последних месяцев;
«беспричинные» повышения температуры выше 38°;
ночные поты (как правило, без ознобов).

Клиника: наиболее частые начальные симптомы лимфогранулематоза - увеличение лимфатических узлов, лихорадка, потливость, слабость. Несколько чаще наблюдается увеличение шейно-надключичных лимфатических узлов справа. Характерно, что увеличенные периферические лимфатические узлы округлые, безболезненные, плотноватые, вначале подвижные. К сожалению, около 40% всех первичных больных обращаются к онкогематологу уже в генерализованных стадиях лимфогранулематоза.
Если в узел, пораженный лимфогранулематозом, внедряется банальная микрофлора, то он быстро увеличивается, становится болезненным и теряет округлость, может становиться бобовидным. Усиливается лихорадка. После антибактериальной терапии размеры лимфоузлов уменьшаются до исходных. Нередко заболевание начинается с увеличения медиастинальных лимфоузлов, что сопровождается кашлем, при значительных размерах опухолевого конгломерата возникает синдром сдавления верхней полой вены. При исходном поражении лимфоузлов ниже диафрагмы (в брюшной полости и в забрюшинном пространстве) наблюдается вздутие живота и тяжесть в нем, иногда боли в пояснице. В развернутой стадии лимфогранулематоза отмечается поражение всех кроветворных органов, а также других тканей. Характерна лихорадка: наблюдается как волнообразное повышение температуры тела, так и повторяющиеся через 1—2 недели подъемы температуры. Ознобы обычно бывают редко, но проливные поты, заставляющие менять белье, весьма характерны. Большая или меньшая потливость отмечается почти у всех больных. Проливные ночные поты указывают на тяжесть заболевания. У 30% больных лимфогранулематоз сопровождается кожным зудом: от умеренного локального зуда до генерализованного дерматита с расчесами по всему телу. Такой зуд мучителен для больного, нередко лишает его сна, аппетита, зуд исчезает только при эффективном цитостатическом лечении. Среди экстранодальных проявлений лимфогранулематоза нередко встречается и поражение легочной ткани; оно сопровождается минимальными симптомами. При опухолевом поражении плевральных листков развивается плеврит; при цитологическом исследовании плевральной жидкости выявляются единичные клетки Березовского-Штернберга. Костная система — частая локализация лимфогранулематоза. Чаще поражаются тела позвонков, грудина, кости таза, ребра, реже — трубчатые кости; беспокоят боли в костях. Возможно поражение спинного мозга.