Лечение синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы —  одно из осложнений сахарного диабета, наряду с диабетической офтальмопатией, нефропатией и др., представляет собой патологическое состояние, проявляющееся гнойно-некротическими, язвенными процессами, повреждением мягких тканей, костей и суставов стопы.

Патогенез синдрома диабетической стопы многокомпонентен и представлен сочетанием нейропатических и перфузионных (сосудистых) нарушений с выраженной склонностью к инфицированию. Исходя из преобладания в патогенезе того или иного из перечисленных факторов, выделяют 3 основные формы синдрома диабетической стопы:

I. Нейропатическая форма (60—70 %):

—без остеоартропатии;

—с диабетической остеоартропатией.

II. Нейроишемическая (смешанная) форма (15-20 %).

III. Ишемическая форма (3-7 %).

Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы - в первую очередь поражаются дистальные отделы наиболее длинных нервов. Длительный дефицит трофической импульсации приводит к гипотрофии кожи, костей, связок, сухожилий и мышц. Результатом гипотрофии соединительных структур является деформация стопы с нефизиологичным перераспределением опорной нагрузки и ее чрезмерным увеличением на отдельные участки. В этих местах, например в области проекции головок плюсневых костей, отмечаются утолщение кожи и формирование гиперкератозов. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалительному аутолизу подлежащих мягких тканей, что создает предпосылки для формирования язвенного дефекта. В результате атрофии и нарушения потоотделения кожа становится сухой, легко трескается. Наиболее часто язвенный дефект инфицируется стафилококками, стрептококками, бактериями кишечной группы; нередко присоединяется анаэробная флора. Нейропатическая остеоартропатия является результатом выраженных дистрофических изменений в костно-суставном аппарате стопы (остеопороз, остеолиз, гиперостоз). Ишемическая форма синдрома диабетической стопы является следствием атеросклероза артерий нижних конечностей, приводящего к нарушению магистрального кровотока, т.е. является одним из вариантов диабетической макроангиопатии.

Клиника. При нейропатической форме синдрома диабетической стопы выделяют два наиболее частых вида поражения: нейропатическая язва и остеоартропатия (с развитием сустава Шарко). Нейропатические язвы, как правило, локализуются в области подошвы и межпальцевых промежутков, т.е. на участках стопы, испытывающих наибольшее давление. Деструктивные изменения костно-связочного аппарата стопы могут прогрессировать на протяжении многих месяцев и привести к выраженной костной деформации — диабетической остеоартропатии и формированию сустава Шарко, при этом стопу образно сравнивают с «мешком с костями».

При ишемической форме синдрома диабетической стопы кожа на стопах холодная, бледная или цианотичная; реже имеет розовато-красный оттенок из-за расширения поверхностных капилляров в ответ на ишемию. Язвенные дефекты возникают по типу акральных некрозов — на кончиках пальцев, краевых поверхностях пяток. Пульс на артериях стопы, подколенных и бедренных артериях ослаблен или не пальпируется. В типичных случаях пациенты предъявляют жалобы на «перемежающуюся хромоту». Тяжесть ишемического поражения конечности определяется тремя основными факторами: тяжестью стеноза, развитием коллатерального кровотока, состоянием свертывающей системы крови.

Диагностика - осмотр; оценка неврологического статуса (различные виды чувствительности, сухожильных рефлексов, электромиографию);  ангиография и КТ-ангиография, доплерометрия, доплерография; рентгенографию стоп и голеностопных суставов;  бактериологическое исследование раневого отделяемого.

Лечение - медикаментозное, хирургическое  - при развитии обширного гнойно-некротического поражения при всех вариантах синдрома диабетической стопы ставится вопрос об ампутации.