Гинекология

ХРОНИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ БОЛЬ

Тазовая боль — чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и медиальнее (ближе к средней линии) паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области.
Синдром хронической тазовой боли — длительно существующая (свыше 6 мес), трудно купируемая тазовая боль, изменяющая психику и поведение человека и нарушающая его социальную адаптацию. Синдром тазовой боли, тазовый невроз, вегетативный тазовый ганглионеврит, психосоматический тазовый застой. Согласно данным ВОЗ, каждый пятый человек в мире страдает хронической болью, обусловленной заболеваниями различных органов и систем. Свыше 60% женщин ежегодно обращаются за помощью к акушеру гинекологу в связи с тазовыми болями. Хроническая тазовая боль чаще бывает симптомом гинекологических (73,1%) заболеваний.

По своим проявлениям хроническую тазовую боль можно разделить следующим образом:

• собственно тазовая боль — болевые ощущения в нижних отделах живота, паховых областях, пояснице, беспокоящие пациентку практически постоянно и усиливающиеся в определённые дни менструального цикла, при переохлаждении, длительной статической нагрузке и т.д.;
• дисменорея — болезненные менструации;
• глубокая диспареуния — болезненный половой акт.

Основные причины хронической тазовой боли:

• гинекологические заболевания;
• заболевания ЖКТ (хронический колит, синдром раздражённой кишки, неспецифический язвенный колит);
• заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника,артроз крестцово-копчикового сочленения, метастазы в кости таза и позвоночник и др);
• забрюшинные новообразования (ганглионеврома забрюшинного пространства);
• заболевания периферической нервной системы;
• аппендикулярно-генитальный синдром;
• заболевания органов системы мочевыделения (хронический цистит, мочекаменная болезнь и др);
• заболевания сосудов (варикозное расширение вен малого таза);
• психические заболевания;
• «неорганические» боли, не связанные с психическим заболеванием;
• психогенные боли;
• боль без видимой причины.

КЛИНИКА

Хроническая тазовая боль, с одной стороны, может быть симптомом какого-либо гинекологического, соматического или психического заболевания, с другой — иметь вполне самостоятельное значение, быть важнейшей составляющей синдрома тазовой боли. Боль следует оценивать по локализации, иррадиации, постоянству, интенсивности и характеру: постоянная или периодическая, локализованная или разлитая; ноющая, давящая, схваткообразная, «колющая», «режущая». При синдроме хронической тазовой боли женщины предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больного в боль»), подавленное настроение, вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые усугубляют патологическую болевую реакцию. Происходит формирование своеобразного «порочного круга»: боль — социальная дезадаптация — психоэмоциональные нарушения — боль. Хронизация боли, как правило, возникает у лиц определённого склада: ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• лабораторное исследование на герпетическую инфекцию, более других связанную с развитием тазовых ганглионевритов;
• УЗИ органов малого таза (скрининг метод);
• рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза;
• абсорбционная денситометрия для исключения остеопороза;
• ирригоскопия или колоноскопия;
• МСКТ, МРТ
• лапароскопия.

Если причину хронической тазовой боли выявить всё же не удаётся (приблизительно в 1,5% случаев), диагностируется «боль без видимой причины», что даёт основания к проведению симптоматической терапии.
 

БЕЛИ (патологическая секреция)

Вестибулярные бели обычно слизистые, чаще всего обусловлены воспалительными процес­сами наружных половых органов или больших желез преддверия влагалища. Секрет сальных и потовых желез может скапливаться в складках вульвы и вызывать раздражение. Вестибулярные бели встречаются сравнительно редко. Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели.  Здо­ровые женщины выделений из влагалища не отмечают. При массивном занесении во влагалище патогенных микробов, нарушении гормонального и иммунологического гомеостаза происходит нарушение нормального биоценоза влагалища, изменяется секреция и появляются влагалищ­ные бели. Гиперпродукция секрета желез шейки матки является причиной происхождения шеечных бе­лей. Шеечные бели нередко возникают при вос­палении цервикального канала, эрозиях, поли­пах и других процессах, сопровождающихся нарушением секреции ше­ечных желез и занесением в шейку патогенной микрофлоры. В отличие от влагалищных, шееч­ные бели более густые и зависят от фазы мен­струального цикла. Маточные бели могут быть обусловлены воспа­лением слизистой оболочки матки (эндометрит), подслизистой миомой, полипами слизистой обо­лочки, злокачественными опухолями, наличи­ем в матке внутриматочных контрацептивов. Трубные бели встречаются сравнительно редко и являются следствием периодического выделения секрета, накопившегося в маточной трубе, в по­лость матки, а затем во влагалище. Причиной по­явления трубных белей могут быть злокачествен­ные заболевания, но чаще воспалительные забо­левания маточных труб. Для труб­ных белей характерна периодичность, чаще они возникают в первую фазу менструального цикла.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Источником наружных кровотечений из женских поло­вых органов могут быть матка, шейка матки, влагалище наружные половые органы.Маточными кровотечениями называют такие кровотече­ния из полости матки, которые наблюдаются вне нормальных менструаций или они превышают нормальную кровопотерю во время менструа­ции. Маточные кровотечения могут быть цикличными (меноррагия), связанными с менструальным циклом, и ацик­личными (метроррагия), когда кровотечения появляются беспорядочно и не связаны с менструальным циклом. Причинами кровотечений из шейки матки могут быть воспалительные процессы, эрозии, полипы, эндометриоз, рак шейки матки. Кровотечения из влагалища как результат воспалительных процессов, а также проявлений доброкачественных и злокачественных новообразований.Кровотечения из половых органов могут воз­никать в результате экстрагенитальных причин (болезни крови и сосудистой стенки, различные инфекции, гиповитаминозы, гипертоническая болезнь, психические расстрой­ства и др.). В зависимости от длительности кровотечения и степени кровопотери наблюдается бледность кожных покро­вов, слабость, головная боль, утомляемость, сни­жение артериального давления, тахикардия.

Типичные жалобы у гинекологических боль­ных могут встречаться изолировано или соче­таться между собой.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Синоним: инконтиненция мочи. Около 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали непроизвольное недержание мочи. Из 2000 опрошенных женщин в возрасте старше 65 лет непроизвольное мочеиспускание наблюдалось у 36%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Ургентное недержание мочи — это жалоба на непроизвольную утечку мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
• Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении)— непроизвольная утечка мочи при напряжении, чиханье или кашле.
• Постоянное недержание мочи — это жалоба на постоянное подтекание мочи.
• Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.
• Ночной энурез — жалоба на потерю мочи во время сна.

Стрессовое недержание мочи (синоним: недержание мочи при напряжении) — самое распространённое из урологических заболеваний. Недержание мочи при напряжении всегда связано с недостаточностью тазового дна — она создаёт условия для патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. Недержание мочи характеризует ряд клинических синдромов:

• Гиперактивный мочевой пузырь — клинический синдром, характеризующийся рядом симптомов: учащённым мочеиспусканием (чаще 8 раз в сутки), императивными позывами с/без императивным недержанием мочи, никтурией.
• Ургентное недержание мочи — одно из проявлений гиперактивного мочевого пузыря — непроизвольная утечка мочи вследствие внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря. Детрузорная гиперактивность -следствие нейрогенных причин и идиопатической, при неустановленной нейрогенной патологии.
• Идиопатические причины включают: возрастные изменения в детрузоре, миогенные и сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря.
• Нейрогенные причины — последствия нарушений кровообращения и повреждений головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие неврологические заболевания, приводящие к нарушению иннервации детрузора.

Развитие симптомов заболевания невозможно без возникновения нарушений анатомических соотношений органов малого таза. Главную роль играют патологические роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями. Постоянный спутник патологических родов — травма промежности и тазового дна.

Наиболее часто больные с инконтиненцией (недержанием мочи) имеют:

• заболевания сердечнососудистой системы — 58,1%,
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта — 51,3%,
• органов дыхания — 17,1%,
• эндокринную патологию — 41,9%.
• частота остеохондроза различных отделов позвоночника составляет 27,4%, кроме этого,
• неврологические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга, болезнь Альцгеймера) выявляют у 11,9%.
• достаточно высокая частота варикозной болезни — у 20,5% пациенток, грыж различной локализации — у 11,1%.
• сочетанную патологию гениталий выявляют у 70,9% пациенток.
• наиболее часто диагностируют миому матки — 35,9%, аденомиоз — 16,2%, опущение и выпадение внутренних половых органов — 100%.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Клинический анализ мочи и посев мочи на микрофлору.
• УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим симптомам и, в большинстве случаев, позволяет ограничить применение рентгенологических исследований (в частности, уретроцистографии).
• КУДИ — безальтернативный метод диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности. Метод позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырём.
• Урофлоуметрия — измерение объёма мочи, выделенной в единицу времени (обычно в мл/с) — недорогой и неинвазивный метод исследования. Данный метод — ценный скрининговый тест для диагностики дисфункции мочеиспускания, который необходимо проводить в первую очередь. Это исследование можно сочетать с одновременной записью давления в мочевом пузыре, абдоминального давления, давления детрузора, сфинктерной электромиографии и регистрацией цистоуретрограмм.
• Цистометрия — регистрация взаимосвязи объёма пузыря и давления в нём во время его наполнения. Метод даёт информацию о адаптации мочевого пузыря при увеличении его объёма, а также контроля со стороны ЦНС за рефлексом мочеиспускания.
• Оценка профиля уретрального давления позволяет оценить функцию уретры. Функция удержания мочи обусловлена тем, что давление в уретре в любой момент превышает давление в мочевом пузыре. Профиль уретрального давления — графическое выражение давления внутри уретры в последовательно взятых точках её длины.
• Цистоскопия показана для исключения воспалительных и неопластических поражений мочевого пузыря, используют как дополнительный метод исследования.
• По показаниям МСКТ, МРТ

Жалобы у гинекологических боль­ных могут встречаться изолировано или соче­таться между собой.