Неврология

— нарушение процесса распознавания и понимания предназначения предметов при сохранности сознания и функции органов чувств.

Зрительная агнозия характеризуется неспособностью распозна­вать знакомые предметы или их изображения.

Слуховая агнозия характеризуется нарушением способности узнавать звуки. Вариантами слуховой агнозии являются: звуковая агнозия, агнозия на знакомые голоса.

Тактильная агнозия характеризуется нарушением узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности. Астереогноз - нарушение способности узнавать предметы, например ключ или карандаш, на ощупь. Соматагнозия -нару­шение схемы тела. Могут возникать ложные образы в виде ощущений «чужой» руки, увеличения или умень­шения частей тела, удвоения конечностей.

— нарушение памяти, характеризующееся ограниче­нием способности запоминать, хранить и воспроизводить получен­ную информацию

Выделяют 4 основные вида памяти:

• эпизодическую — память на отдельные явления, события, обычно связанные с личным опытом человека и «привязанные» к определенному пространству и времени;
• семантическую память, отражающую наиболее общие све­дения, знания о наиболее важных понятиях, представлениях о мире, которые, например, позволяют относить тот или иной объект к животным или растениям;
• процедурную - память, обеспечивающую неосознанное формирование двигательных навыков;
• рабочую — вид памяти, тесно сцепленный с вниманием и позволяющий в течение короткого времени удерживать в уме сложную информацию, необходимую для решения той или иной задачи.

Наибольшее кли­ническое значение имеют нарушения эпизодической памяти, кото­рые обычно и подразумеваются под термином «амнезия».

-  характеризуется расстройством грамматической и лек­сической структуры речи или нарушением ее понимания. Примерно у 90% правшей и 60% левшей за речь «ответственно» левое полуша­рие. У остальных речь — это функция правого полушария или обеих полушарий (без четкого доминирования). Поэтому у некоторых лиц (в том числе и у небольшой части правшей) афазия возникает при поражении правого полушария.

• Моторная афазия - замедленная немногословная плохо артикулированная речь, обычно требующая от больного боль­ших усилий. Отдельные звуки, слоги или даже слова больной арти­кулирует хорошо, но их слияние в плавную речь затруднено. При пении или другой автоматизированной речевой деятельности (например, при счете) артикуляция значительно улучшается. В тяже­лых случаях больной не может произнести ни одного слова и издает лишь нечленораздельные звуки. Иногда в речи больных оста­ется лишь одно слово, нередко бранное, или сочетание слов («сло­весный эмбол»), которые больной произносит с разной интонацией, пытаясь выразить свою мысль.
• Динамическая афазия - характерно резкое снижение речевой активности. Больные молча­ливы, на вопросы отвечают односложно. В речи почти нет глаголов, предлогов, местоимений и других служебных слов («телеграфная» речь).
• Сенсорная афазия. Речь боль­ных остается беглой, но утрачивает всякий смысл. Слова превраща­ются в набор звуков, которые ничего не означают. Речь содержит большее количество пустых слов-паразитов, случайных слов (словесная окрошка). Понимание устной речи и чтение грубо нарушены. Пишет больной столь же абсурдно, как и говорит, хотя его почерк не меняется. Больной не может повторить за врачом слова или фразы, назвать предметы.
• Проводниковая афазия характеризуется сохранно­стью понимания речи, но нарушением способности повторять фразы или писать под диктовку.
• Акустико-мнестическая афазия - наруше­ние понимания и повторения больших фраз. Страдает и активная речь больных, которые часто испытывают трудности, вспоминая нужное слово. Речь становится «скудной», для нее характерны про­пуски слов (обычно существительных).

Афазию следует отличать от дизартрии. Для дизартрии характерны нарушения артикуляции.

- различают острую и хроническую боль. Острая боль — это сигнал о неблагополучии, вызванный травмой, инфекцией, воспа­лительным процессом, она легко уменьшается под действием аналь­гетиков. Хроническая боль продолжается более 3 мес. Она может становиться самостоятельной болезнью, в происхождении которой могут иметь значение не только начальный патологический процесс, но и функцио­нальные сдвиги в нервной системе или психологические изменения.

По происхождению выделяют:

• Ноцицептивная боль — поражение костно-мышечной системы или внутренних органов, связана с акти­вацией болевых рецепторов (ноцицепторов). Воздействие на причину (например, применение противовоспали­тельных средств) приводит к уменьшению боли.
• Отраженная боль ощущается вдали от ее источника. Она возни­кает при заболеваниях органов и тканей иннервируемых теми же сегментами спинного мозга, что и та зона, в которой она ощущается. Например, боль в левой руке и нижней челюсти при стенокардии, боль в спине при остром панкреатите или перфорирующей язве две­надцатиперстной кишки.
• Мышечные боли (миалгии) обусловлены воздействием на мышечную ткань.
• Миофасциальный синдром — одна из самых частых причин хрони­ческих болей. В основе миофасциального синдрома лежит формирование в мышцах триггерных точек, раздражение которых вызывает локальную и отражен­ную боль (в удаленной от этой точки зоне). Триггерной точке соот­ветствует зона локального мышечного уплотнения, пальпация кото­рой не только усиливает боль, но и вызывает мышечное сокращение.
• Причиной формирования триггерных точек могут быть травма, перегрузка мышц (например, при длительном пребывании в неудоб­ной позе, асимметрии скелета, сколиозе), метаболические расстрой­ства, нарушение питания, ревматологические заболевания (остеоартроз, ревматоидный артрит), неврологические заболевания (радикулопатии, полиневропатии, рассеянный склероз). Важную роль играют психологические факторы (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, сознательное или неосознанное стремление полу­чить моральную или материальную выгоду от своего заболевания).
• Невропатическая боль возникает вследствие повреждения или заболевания периферических нервных структур (пора­жением спинномозговых корешков, сплетений, отдельных нервов), так и структур центральной нервной системы
• Психогенная боль (психалгия) характеризуется отсутствием заболевания, способного ее вызвать. Психогенная боль всегда носит хронический характер и возникает на фоне психи­ческих расстройств: депрессии, тревоги, ипохондрии, истерии, фобии, имеют значение и психосо­циальные факторы (неудовлетворенность работой, желание моральной или материальной выгоды).

- в боль­шинстве случаев имеет доброкачественный характер и спонтанно исчезает в течение нескольких дней или недель, реже месяцев, но иногда бывает признаком опасного заболевания, требующего от врача немедленных действий.

В большинстве случаев боль в спине связана с раздраже­нием болевых рецепторов мышц, суставов, связок, она ощущается в месте возникновения (локальная боль) или на отдалении (отраженная боль). Невропатическая боль в спине, как правило, связана с вовлече­нием корешка или спинномозгового ганглия. Хотя традиционно боли в спине обозначались как «пояснично-крестцовый радикулит», явные признаки вовлечения спинномозгового корешка выявляются не более чем у 5% больных с болью в спине.

По локализации выделяют люмбалгию — боль в поясничном (пояснично-крестцовом) отделе спины и люмбоишиалгию — боль в спине, иррадиирующую в ноги. При острой интенсивной боли в пояснице иногда используют также термин «люмбаго» (поясничный прострел).

— синдром, характеризующийся сла­бостью мышц мягкого неба, гортани, глотки, языка. Бульбарный паралич выражается в нарушении арти­куляции (дизартрия), приглушенности или носовом оттенке голоса (дисфония), нарушении глотания (дисфагия).

- это повышение внутри­черепного давления.

Характерный симптомокомплекс:

• Нарастающая головная боль
• Тошнота и рвота редко являются ранним симптомом, но иногда опережает другие проявления внутричерепной гипертензии.
• Стойкая икота.
• Сонливость и угнетение сознания
• Двоение в глазах
• Застойные диски зрительных нервов при исследовании глаз­ного дна
• Преходящие эпизоды нарушения зрения
• Увеличение систолического АД, сочетающееся с брадикардией (50—60/мин) и урежением дыхания (триада Кушинга).
• Изменение ритма дыхания.

— неприятное ощу­щение, локализующееся от уровня орбит до подзатылочной области. Головную боль можно разделить на две основные категории: первич­ную и вторичную. При первичной головной боли обследование пациента не выявляет органических причин. Вторичная, или симпто­матическая, головная боль является следствием разнообразных невро­логических и соматических заболеваний. Вещество головного мозга не обладает болевой чувствительно­стью, поэтому головная боль может быть вызвана лишь раздражени­ем болевых рецепторов, расположенных в других тканях.

Первичная головная боль

Большинство случаев головной боли составляют такие первичные формы, как «головная боль напряжения» и мигрень.

Вторичная головная боль

• цереброваскулярные заболевания (инсульт, менингит, тромбоз, аневризма и др.)
• головная боль при артериальной гипертензии
• височный артериит - упорные головные боли в височной и лобной областях у больных старше 60 лет, возникающие на фоне общей слабости, субфебрилитета, снижения массы тела.
• повышение внутричерепного дав­ления.
• боль, возникающая при физическом напряжении
• гипоксия
• боль, связанная с воспалительным или дегенеративным пора­жением шейного отдела позвоночника.
• острые синуситы, аллергические риниты
• синдром височно-нижнечелюстного сустава – боль локали­зуется в околоушной области и жевательных мышцах, провоцируется жеванием, зевотой, широким открыванием или сжиманием рта..
• посттравматическая головная боль может сохраняться на протяжении нескольких месяцев или лет после черепно-мозго­вой травмы.
• инфекционные заболевания, про­текающие с лихорадкой.
• интоксикации и метаболические расстройства - диффузная ломящая или пульси­рующая боль часто возникает при абстинентном синдроме у алкого­ликов или лиц с кофеиновой зависимостью.
• головная боль, вызванная приемом лекарственных препаратов
• головная боль на фоне гипогликемических состояний, нередко возникает при эндокринных расстрой­ствах, особенно часто при тиреотоксикозе, гиперпаратиреозе.

— преходящая спутанность (помрачение) сознания, сопровождающаяся дезориентацией, неправильным восприятием окружающей обстановки, галлюцинациями, возбуждением и беспо­койством, вегетативными нарушениями. К частым причинам делирия относятся:

алкогольная абстиненция;

инфекционные заболевания, особенно протекающие с высо­кой лихорадкой (сепсис) и инфекционные заболевания нерв­ной системы (менингиты, энцефалиты, ВИЧ-инфекция)

- симптомокомплекс, возни­кающий при раздражении мозговых оболочек. Менингеальный синдром часто сопровождается интенсив­ной головной болью, тошнотой, рвотой, признаками повышения внутричерепного давления - нарастающим угнетением сознания, брадикардией, повы­шением систолического АД и нарушением ритма дыхания, упорной икотой, глазодвигательными нарушениями.

Самыми частыми причинами менингеального синдрома являют­ся 3 группы заболеваний:

1. инфекции ЦНС (менингит, энцефалит, абсцесс мозга),
2. цереброваскулярные заболевания (субарахнои­дальное или внутримозговое кровоизлияние),
3. черепно-мозговая травма.

- инсомния - состояние, определяемое как неудовлетворенность сном, «бессонница». Инсомния может быть связана с нарушением засыпания, частыми ночными пробуждениями, ранним утренним пробуждением или ощущение неудовлетворенности сном (несмот­ря на его нормальную продолжительность).

- гиперсомния - повышенная сонливость, пациент может заснуть днем, в том числе во время приема пищи, за рулем автомо­биля или во время занятий. Больные могут засыпать на длительное время или по нескольку раз в день.

— одна из самых распространенных проблем пожи­лого возраста. Падения могут быть связаны с внешними факторами (например, неровной поверхностью, плохим освещением, подъемом по сту­пенькам), и внутренними - наруше­нием функции сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательно­го аппарата, зрения, двигательных, соматосенсорных.

- расстройство произвольных движений вследствие нарушения иннервации мышц. Паралич может проявляться отсутст­вием или нарушением спонтанных движений или снижением мышеч­ной силы, которое выражается в невозможности выполнять движение против сопротивления врача или длительно удерживать определенную позу (например, вытянутые руки или поднятые ноги)

Мышечную силу принято оценивать по 5-балльной системе: 5 — нормальная мышечная сила, 4 — сила снижена, но больной осущест­вляет активные движения против сопротивления врача, 3 — больной способен осуществлять движения против гравитации, но не против сопротивления врача, 2 — больной не способен противодействовать гравитации, 1 - возможны минимальные активные движения, 0 -активные движения отсутствуют.

Термины «паралич» и «плегия» означают полное отсутствие активных движений, термин «парез» — частичную потерю мышечной силы. Приставка «геми-» означает вовлечение правых или левых конечностей, «пара-» — верхних или, чаще, нижних конечностей, «тетра-» — всех четырех конечностей.

- синдром, проявляющийся сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и неус­тойчивостью.

Гипокинезия — обязательный признак паркинсонизма - проявляется скудной мимикой, редким миганием, гипофонией, укорочением длины шага, затруднениями при вставании со стула и поворотах и т.д. Ригидность — повышение мышечного тонуса. Тремор покоя появляется в покоящейся конечности (чаще всего в дистальном отделе руки или ноги), уменьшается при ее движении, но усиливается при активных движениях другими конечностями; тремор в руке напоминает «скатывание пилюль» или «счет монет». Тремор головы не характерен для паркинсонизма и обычно указы­вает на другое заболевание.