Ишемический инсульт

В последнее время ишемический инсульт рассматривается как следствие или исход  развития   различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания сердца (ишемическую болезнь сердца, ревматический порок, нарушения ритма), сахарный диабет). К инсультам относят острые нарушения мозгового кровообра­щения, характеризующиеся внезапным появлением очаговой и/или общемозго­вой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч. Причиной развития является острая фокальная ишемия мозга. Если неврологическая симптома­тика исчезает в течение 24 ч, состояние расценивается как «транзиторная ишемическая атака».

Заболеваемость инсультом варьирует от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год. В США среди жителей европеоидной расы - 1,3-1,6 на 1000 населения. Невысокую заболеваемость отмечают в стра­нах Северной и Центральной Европы (0,3-0,4 на 1000 населения), высокую — в Восточной Европе. В РФ заболеваемость инсультом составляет 3,4 на 1000 населения, смертность — 1,1.

По данным ВОЗ, в 2002 г. в мире от инсульта умерли около 5,5 млн. человек. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре смерт­ности в России составляет 21,4%. Летальность, в первые 30 дней после инсульта, составляет 34,6%,  в течение года умирает каждый второй (50%). Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта 31%, перенес­ших инсульт, нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% могут вернуться к прежней работе.

В зависимости от механизма развития ишемического инсульта выделяют:

• атеротромботический — как результат атеросклероза крупных артерий с формированием стеноза (сужения), либо фрагментации (отрыва части) бляшки и последующей эмболии;

• кардиоэмболический — на фоне аритмии (трепетание и мерцание предсердий), митрального  порока сердца и инфаркта миокарда;

• лакунарный — вследствие закупорки артерий малого калибра при артериальной гипертензии или при сахарном диа­бете;

• ишемический – как результат васкулопатий,  гиперкоагуляции  крови, гематологических заболеваний.

Выделяют также малый инсульт -  неврологическая симптоматика регрессирует (уходит) в течение пер­вых трех недель (21 день).

В развитии инсульта можно выделить несколько периодов:

острейший период — первые 3 суток; из них первые 3 часа рассматривают как «терапевтическое окно» (время эффективного использования тромболитических препаратов); в случае обратного развития симптоматики в первые 24 ч – ситуацию расценивают как «транзиторную ишемическую атаку»;

острый период — до 28 суток;

ранний восстановительный период — до 6 месяцев;

поздний восстановительный период — до 2 лет;

период остаточных явлений — после 2 лет.

Факторы риска

• возраст, пол, наследственная предрасположенность,
• артериальная гипертензия любого происхождения,
• заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе,                                
• дислипопротеинемия,
• сахарный диабет,
• бессим­птомное поражение сонных артерий,
• табакокурение,
• избыточная масса тела,
• низкий уровень физиче­ской активности,                                                                                          
• неправильное питание (в частности, недостаточное потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкогольными напитками),
• длительное пси­хоэмоциональное напряжение или острый стресс.

Клиническая симптоматика при ишемическом инсульте разнообразна и зави­сит от локализации и объёма поражения головного мозга. Наиболее частой локализацией бывает каротидный – бассейн сонных артерий (80-85%), реже — вертебрально-базилярный бассейн (15-20%). У пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достига­ет  30%. Общий риск повторного нарушения впервые 2 года после перенесённого инсульта составляет 14%, причём в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3%, в первый год - у 10-16%, затем — в 5% случаев ежегодно. Аналогичному риску подвержены и лица, пере­нёсшие транзиторные ишемические атаки. В первый год после них риск инсульта составляет около 12%. После выписки из стационара необходимо наблюдение невролога, терапевта, консультации сосудистого хирурга, нейрохирурга.

Вторичная профилактика инсульта уменьшает риск повторного нарушения мозгового кровообращения на 28-30%. Комплексная программа вторичной профилактики включает гипотензивную (диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), антитромботическую (антиагреганты, непрямые антикоагулян­ты), гиполипидемическую терапию (статины), а также хирургическое лечение при стенозах каротидных артерий (каротидная эндатерэктомия). Цель вторичной профилактики — уменьшить риск возникновения повторного инсульта.

Прогноз.

Летальность при ишемическом инсульте составляет 15-20%. Наибольшую тяжесть состояния отмечают в первые 3-5 дней. Затем следует период стаби­лизации или улучшения с постепенным восстановлением нарушенных функций.