Лечение трофических язв

Трофическая язва (ulcus) — длительно существующий дефект кожи или слизистой оболочки, который характеризуется рецидивным (повторяющимся) течением и отсутствием склонности к самостоятельному заживлению.
«Язвы …. представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения», — писал С.И. Спасокукоцкий ещё в начале прошлого века. Эта проблема не потеряла своей актуальности и сегодня. В странах Европы и Северной Америки только венозными язвами нижних конечностей страдают 1,5% населения, а в возрастной группе старше 65 лет частота достигает 3,6%. Инвалидность устанавливают у 10-67% пациентов.
Патогенез образования большинства язв изучен недостаточно. О формировании язвы следует говорить в том случае, если кожный дефект не заживает в течение шести недель и более. Кожную язву считают не самостоятельным заболеванием, а осложнением различных (более 300) заболеваний. Важнейшим этапом в диагностике и лечении является определение причины возникновения язвы.

Классификация.  В зависимости от глубины разрушения тканей различают: поверхностную язву в пределах дермы (эрозия);  язву, достигающую подкожной клетчатки; язву, проникающую до фасции или распространяющуюся на мышцы, сухожилия, связки, кости, в полость суставной сумки или внутренние органы.  В зависимости от размеров:   малые площадью до 5 см2;  средние — от 5 до 20 см2;  большие — от 20 до 50 см2;  обширные (гигантские) — свыше 50 см2.

Клинические проявления.  «Синдром язвенного поражения кожи» характеризуется появлением длительно не заживающего дефекта кожи на фоне симптомов заболевания, результатом которого он является.

Венозные трофические язвы — результат длительного, осложнённого течения хронической венозной недостаточности на фоне варикозной или посттромбофлебитической болезней. Обычно расположены в области медиальной (внутренней) лодыжки. В редких случаях могут располагаться по передней, латеральной (боковой) поверхности голени, на стопе. В запущенных случаях язвы становятся множественными или циркулярными, возникают на обеих нижних конечностях, их сопровождает распространённый липодерматосклероз с частыми рецидивами дерматита, экземы, рожи.

Артериальные язвы. Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в общей сложности страдает 2-3% населения Земли. Ишемические язвы составляют 8-12% от общего числа больных с язвами нижних конечностей. Они возникают в 90% случаев на фоне облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Язвы выявляют в основном у мужчин в возрасте старше 45 лет. Основными симптомами заболевания являются «перемежающаяся хромота» и отсутствие пульсации на артериях стоп. Язвы возникают на стопе или голени после незначительных травм (потёртости, расчёсы, ссадины) или спонтанно. Образование трофической язвы — наиболее тяжёлое проявление ишемического поражения конечности. Характерная локализация язвы — дистальные отделы пальцев стоп, межпальцевые промежутки, тыл стопы, пяточная область, наружная и задняя поверхность голени. Отличительной чертой ишемических язв служат сухой некроз тканей и выраженный болевой синдром, язва не имеет чётких границ, склонна к прогрессированию с расширением и углублением раневого дефекта. В запущенных случаях отмечается развитие гангрены (омертвения тканей). Артериальные язвы возникают в финальных стадиях заболеваний, протекающих с развитием окклюзии артерий нижних конечностей.

Диабетические язвы, синдром диабетической стопы — патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей, суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями, гнойно-некротическими и гангренозно-ишемическими процессами. Лечение диабетической язвы — наиболее важная мера профилактики развития тяжёлых осложнений, влекущих за собой потерю конечности. Для полного заживления диабетических язв необходимо от 6 до 14 недель амбулаторного лечения.

Нейротрофические язвы возникают у больных с поражением центральной или периферической нервной системы. Наиболее часто возникают у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы, травмами ЦНС и периферических нервов. Ведущими механизмами их развития считают нарушение кожной чувствительности и постоянное и/или длительное сдавление и травматизацию тканей. В связи с этим нейротрофические язвы возникают на опорных поверхностях конечности: подошве, пяточной области, на боковых поверхностях I и V плюснефаланговых сочленений, в области лодыжек. Большинство нейротрофических язв имеют округлую форму, практически безболезненны, покрыты плотными фибриновыми наложениями, окружены выраженным кожным валиком. Самостоятельное заживление отмечается крайне редко.

Пиогенные язвы возникают на фоне неспецифических гнойных заболеваний мягких тканей (пиодермии, инфицированные раны и др.). К этому виду язв можно отнести длительно не заживающие кожные дефекты, возникшие после перенесённой рожи, карбункула, абсцесса и флегмоны. В классическом варианте пиогенные язвы представляют собой множественные поверхностные гнойные очаги, имеющие округлую форму и покрытые густым гнойным налётом с выраженной воспалительной реакцией вокруг. Развитие язв обычно вызывают грамположительные кокки Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., значительно реже - Pseudomonas aeruginosa. Течение пиогенных язв обычно длительное и упорное.

Остеомиелитические трофические язвы — посттравматические язвы. Они представляют собой глубокий дефект кожи и мягких тканей, этиологически связанный с очагом гнойной деструкции кости (остеомиелитом). В анамнезе у таких больных есть данные о переломах костей, операциях на костях. Язвы обычно локализованы непосредственно над очагом костной деструкции, имеют небольшие размеры, неровные края, с признаками воспаления окружающих тканей и обильным гнойным оделяемым. Дном язвы является поражённая кость. Более чем в 90% случаев остеомиелитические язвы обнаруживают в нижней трети голени и на стопе. Подтверждает диагноз рентгенографическое исследование костей. Фистулография (рентгенография с контрастированием) позволяет более точно выявить локализацию и объём поражения костной ткани. В сложных диагностических случаях выполняют КТ или МРТ.

Язвы на фоне злокачественных новообразований встречаются в 1-1,5% случаев. Возникают в результате распада и изъязвления опухолей. У ряда больных с онкологическими заболеваниями язвы развиваются в результате язвенно-некротического васкулита, который считают проявлением «паранеопластического синдрома». Такие язвы имеют неровные, подрытые края, глубокое, кратерообразное дно. Для уточнения диагноза проводят гистологическое исследование участков ткани, взятых из краёв язвы.

Язвы на фоне системных болезней соединительной ткани обычно не имеют специфических признаков. Большее значение имеет диагностика основного заболевания, особенно при длительном атипичном течении язв без тенденции к регенерации (заживлению). Чаще язвы поражают нижние конечности (голень, стопу), но возможна и их атипичная локализация (туловище, верхние конечности, голова, слизистая ротовой полости).

Смешанные трофические язвы — результат влияния нескольких факторов. Они составляют не менее 15% всех язвенных дефектов нижних конечностей. Наиболее часто встречают варианты, сочетающие в себе патологию артерий и вен, артерий и диабетической нейропатии, патологии вен и тяжёлой недостаточности кровообращения.

Длительное существование язвенного дефекта нередко приводит к различным осложнениям, которые считают главной причиной экстренной госпитализации. Осложнения:

• дерматит, экзема, пиодермия;
• рожа, флегмона, анаэробная инфекция;
• тендинит, периостит, остеомиелит;
• тромбофлебит; лимфангоит, регионарный лимфаденит;
• артрит, артроз;
• столбняк;  
• кровотечение;
• малигнизация.

Принципы лечения.  Для достижения стойкого положительного эффекта необходимо проводить лечение не только и не столько язвенного дефекта, сколько приведшего к его образованию основного заболевания. Развитие язвы это признак декомпенсации основной патологии и «запущенности» заболевания. Показания к хирургическому лечению:

• наличие глубоких некрозов тканей;
• развитие острых гнойных осложнений;
• наличие обширного язвенного дефекта.