Острые и хронические гепатиты

Гепатит А - инфекционное заболевание характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого гепатита. Гепатит А вызывает РНК-содержащий вирус рода Hepatovirus семейства Picornaviridae Инкубационный период продолжается от 7 до 50 дней. Гепатит Е - острое инфекционное поражение печени, проявляющееся симптомами интоксикации и реже желтухой. Распространён в регионах с тропическим и субтропическим климатом. Возбудитель гепатита Е - РНК-содержащий вирус, включенный в род Calicivirus семейства Caliciviridae. Продолжительность инкубационного периода составляет 20-65 дней. Передается фекально-оральным путем. Гепатит А распространён повсеместно, однако большую заболеваемость наблюдают в развивающихся странах (особенно Греция, Канарские острова, Турция). В 50% случаев больные гепатитом А не могут указать источник заражения У детей младше 6 лет в 70% случаев течение HAV-инфекции не сопровождается какой-либо симптоматикой. Дети с бессимптомным течением гепатита А выступают основным источником инфекции особенно в детских учреждениях.

Профилактика.

• соблюдение правил личной гигиены: тщательное мытье рук после туалета, пользование только чистой (одноразовой) посудой.
• исключение недоброкачественной пищи и воды.

Иммунизация. Гепатит А - первичная иммунизация должна быть завершена за 2 нед. до возможного контакта. Иммунопрофилактика гепатита А включает введение вакцины или иммуноглобулина.

Введение вакцины против гепатита А настоятельно рекомендовано:

• детям при высоком риске инфицирования;
• мужчинам-гомосексуалистам;
• наркоманам;
• больным гемофилией;
• работникам лабораторий;
• лицам, имеющим контакт с приматами;
• больным с хроническими заболеваниями печени, (гепатит В и/или С);
• пациентам, находящимся на гемодиализе;
• работникам социальных учреждений, работникам правоохранительных органов, заключенным.

Иммуноглобулин  необходимо назначить всем лицам, бывшим или находящимся в контакте с больными гепатитом:

• при бытовых;
• сексуальных контактах:
• лицам, ухаживающим за больными гепатитом А;
• лицам, собирающимся а поездку в районы повышенного риска, если до отъезда осталось менее 2 нед., а до этого вакцинация не проводилась.

Эффективность иммунопрофилактики иммуноглобулином составляет 75-85%, она подавляет вирус и делает течение заболевания менее тяжелым.

Проявления заболевания.  Пациента при заражении вирусом гепатита А могут беспокоить внезапная слабость, боль в животе, преимущественно в области правого подреберья, тошнота, рвота, анорексия, диарея, лихорадка, потеря массы тела, недомогание, кожный зуд. При гепатите Е возникают те же признаки, что и при гепатите А, однако лихорадка может отсутствовать. Синдром желтухи характеризуется изменением цвета кожи и склер, окраски мочи и стула, а также (при развитии холестаза) кожным зудом. Для детей 2-5 лет более характерно бессимптомное течение гепатита А. У взрослых клинические проявления гепатита A существенно варьируют от гриппоподобного синдрома до фульминантного гепатита. Более тяжёлое течение гепатита А наблюдают у лиц старше 50 лет.

Диагностика.  Для установления диагноза гепатита А необходимо определение в крови вирусных маркёров. Это позволяет не только подтвердить диагноз активного гепатита, но и оценить наличие сформировавшегося иммунитета вследствие ранее перенесённой инфекции.

• Анти-HAV IgM - показатель активной инфекции. Антитела (АТ) обнаруживают в крови еще в течение 3-6 мес от начала заболевания, а у 25% больных - до 12 мес.
• Выявление в крови анти-HAV IgG указывает на перенесённую инфекцию, после которой формируется длительный иммунитет. Эти AT начинают определяться в крови через 3 нед после появления анти-HAV IgM. Максимум анти HAV IgG наблюдают на 4-6-й неделе после появления симптомов заболевании и сохраняются на повышенном уровне в течение всей жизни.

В России госпитализации подлежит каждый пациент с желтухой.

Осложнения. 

• Холестатический гепатит (7% случаев)
• Рецидивирующий гепатит А (от 3 до 20% случаев)
• Фульминантный гепатит (0,1% случаев при гепатите А и до 20% случаев в III триместре беременности при гепатите Е) Фульминантный гепатит чаще возникает у пациентов с сопутствующей патологией печени, особенно при хронических гепатитах В и С.

Прогноз.  Гепатит А не переходит в хроническую стадию, заболевание заканчивается полным выздоровлением, летальный исход наблюдают крайне редко. Рецидив гепатита А возникает у 3-20% больных. В 0,1% случаев инфекция вирусом гепатита А приводит к острой печёночной недостаточности (фульминантная форма). У больных с хроническим гепатитом В и/или С, а также при других хронических заболеваниях печени отмечают более высокие показатели заболеваемости гепатитом А. Для гепатита Е характерен высокий уровень смертности среди женщин в III триместре беременности (до 20% заболевших).

Синонимы: хроническая HBV-инфекция (от англ. Hepatitis B virus). Хронический гепатит В - воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, текущее без улучшения в течение 6 мес. и более. Возбудитель ДНК- содержащий вирус, содержащий поверхностный антиген HB.Ag. В мире насчитывают 300-400 млн. человек инфицированных вирусом гепатита В. Распространённость носительства вируса варьирует в различных регионах от 0,2 - 1% в Западной Европе и США, до 8-15% на Среднем Востоке и в Африке. В России распространённость HBV-инфекции достигает 7% с тенденцией к росту.
Неспецифическая профилактика включает соблюдение стандартных гигиенических правил:

• использование разового медицинского инструментария;
• индивидуальные предметы личной гигиены у носителей вируса;
• контактная контрацепция с инфицированными лицами и др.

Активная профилактика - иммунизация против HBV-инфекции. Эффективность вакцинации составляет 95-99%.
Выделяют следующие группы риска:

• дети от матерей-носителей вируса гепатита В;
• персонал медицинских и стоматологических учреждений, сотрудников лабораторий;
• пациенты, которым проведены переливание крови, хирургические вмешательства, инвазивные лечебные и диагностические процедуры;
• факторы, обусловленные сексуальным поведением (частая смена партнёров, проституция);
• наркоманы;
• лица, выезжающие в районы с высокой заболеваемостью гепатитом В;
• больные хроническими заболеваниями печени и носители вируса гепатита С;
• сотрудники милиции, пожарные, военные;
• лица, контактирующие с больными или носителями вируса.

Симптоматика.  Специфические симптомы хронического гепатита В отсутствуют. В большинстве случаев клинических признаков заболевания нет. Ряд пациентов имеют повышенную утомляемость, мышечные и суставные боли, клинические проявления цирроза печени. У отдельных больных могут быть внепеченочные проявления: узелковый периартериит, гломерулонефрит, апластическая анемия и др.
Диагностика. Серологические исследования: по наличию НВ Ag устанавливают диагноз хронического вирусного гепатита В.  УЗИ, КТ, ЭГДС. Биопсия печени. Лечение. Основу лечения хронического вирусного гепатита В составляет противовирусная терапия. Показания к госпитализации:

• необходимость выполнения пункционной биопсии печени;
• выраженные внепечёночные проявления хронического вирусного гепатита В;
• декомпенсированный цирроз печени, осложнённый портальной гипертензией и печёночной недостаточностью.

Прогноз.  В 70 - 80% случаев - протекает как бессимптомное носительство, у 10 - 30% инфицированных развивается хронический гепатит. При отсутствии медикаментозного лечения у 20 – 30% больных хроническим вирусным гепатитом В формируется цирроз печени, причём злоупотребление алкоголем увеличивает частоту и стремительность его развития. Риск трансформации в рак на фоне цирроза печени составляет 2-4%.

Синонимы: хроническая HCV-инфекция (от англ. hepatitis С virus).  Хронический гепатит С - воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С, текущее без улучшения в течение 6 мес. и более. Распространённость хронической HCV-инфекции в мире составляет 0,5-2%. Выделяют области с высокой распространённостью вирусного гепатита С: изолированные поселения в Японии (16%), Заир и Саудовская Аравия (около 6%) и др. В России заболеваемость острой HCV-инфекцией - 9,9 на 100 000 населения (в 2005 г.).
Профилактика.  см. - «Хронический гепатит В».
Отличается низкой вероятностью передачи HCV-инфекции половым путем. Вакцина для профилактики гепатита С находится в стадии разработки. Возбудитель - покрытый оболочкой РНК-содержащий вирус. Характеризуется высокой частотой мутаций, что обусловливает значительную изменчивость HCV-инфекции и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса.

Симптоматика. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. У 6% больных выявляют астенический синдром. Часто наблюдается тупая непостоянная боль или тяжесть в правом подреберье реже тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Внепеченочные клинические проявления вирусного гепатита С: артралгии, поражение почек, нервной системы, гломерулонефрит, аутоиммунная тромбоцитопения.

Серологические исследования: основной маркер наличия вируса в организме HCV-PHK.

Прогноз. Частота развития цирроза печени при естественном течении хронического гепатита С достигает 20-25%. Процесс формирования цирроза печени длится от 10 до 50 лет (в среднем - 20 лет). Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных с циррозом печени составляет от 1,4 до 6,9%. Единственным способом предотвращения тяжелых осложнений хронического гепатита С у пациентов с высоким риском прогрессирования болезни служит противовирусная терапия. Даже при декомпенсированном циррозе она снижает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы до 0.9-1.4% в год, а потребность в трансплантации печени — со 100 до 70%.

Синонимы:  хроническая HDV-инфекция (от англ. hepatitis D virus). Хронический гепатит D — воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов D и В (коинфекция или суперинфекция), текущее без улучшения в течение 6 мес. и более. Возбудитель — неполный РНК-содержащий вирус, для экспрессии и проявления патогенности которого необходимо наличие HBV. Распространённость носительства HDV, пути передачи, а также группы риска сходны с хроническим гепатитом В. Высокую заболеваемость гепатитом D отмечают на побережье Средиземного моря, Балканском полуострове, острове Тайвань, юге Индии, Ближнем Востоке, в некоторых районах Африки и бассейне реки Амазонки.

Профилактика. Используют меры иммунопрофилактики, направленные против HBV-инфекции.

Симптоматика. В 15% случаев хронический гепатит D протекает доброкачественно, однако у большинства больных наблюдают быстрое прогрессирование заболевании с формированием цирроза печени. При неблагоприятном течении (преимущественно у наркоманов) развитие печёночной недостаточности происходит в сроки от нескольких месяцев до двух лет. В то же время у некоторых пациентов функции печени остаётся стабильной в течение десятилетий, несмотря на наличие цирроза у 70-80% больных выявляет признаки цирроза печени уже через 3-5 лет после инфицирования.

Серологические исследования: при хронической HDV-инфекции выделяют высокий титр анти-HDV IgG.

Прогноз. Отсутствие лечения хронического гепатита D ведёт к формированию цирроза печени у 80-85% больных через 3-5 лет. Вместе с тем декомпенсация функции печени нередко наступает значительно позже — через 10 лет и более.