Рак легкого

Рак лёгкого — самое распространённое злокачественное новообразование, развивающееся из эпителия слизистой оболочки бронхов, железистой ткани бронхиол и лёгочных альвеол. К отличительным признакам рака лёгкого относят многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидивированию, лимфогенному и гематогенному метастазированию. За 20 последних лет заболеваемость в России выросла более чем в 2 раза. Ежегодно рак лёгкого диагностируют у 50 тыс. человек, в настоящее время эта патология занимает первое место в структуре онкопатологии (12%). Мужчины составляют 90% от всех заболевших. Развитие рака лёгкого связано с факторами окружающей среды, условиями работы, вредными привычками и образом жизни. Канцерогенное действие на лёгочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и другие вещества), некоторые простые органические вещества (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и другие), металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий). Среди факторов риска следует отметить генетический фактор (описаны три и более случая рака в одной семье), загрязнение окружающей среды, возраст старше 50 лет, хронические лёгочные и эндокринные заболевания. Увеличение заболеваемости раком лёгкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. Рак чаще возникает в правом лёгком (56% случаев), преимущественно в верхней доле.

Классификация рака легкого:

• I. Центральная форма: экзофитный или эндобронхиальный рак - опухоль растёт в просвет бронха; эндофитный или экзобронхиальный рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной ткани.
• II. Периферическая форма – опухоль, исходящая чаще всего из эпителия мелких бронхов (в том числе пневмониеподобный рак и синддром Панкоста).
• III. Медиастинальная форма - множественное метастатическое поражение лимфатических узлов средостения без установленной локализации первичной опухоли в лёгком.
• IV. Диссеминированная форма - множественные узловые просовидные (до 5 мм) образования в ткани легкого при отсутствии данных о метастатическом характере поражения опухолью другой локализации.

Международная гистологическая классификация опухолей лёгкого включает все многообразие эпителиальных опухолей - плоскоклеточный (эпидермоидный), мелкоклеточный, железистый рак (аденокарцинома) и др. Учитываются также характер и степень дифференцировки клеток. Аденокарциному и плоскоклеточный рак подразделяют на высокодифференцированный, умеренно и малодифференцированный рак; среди аденокарцином также выделяют бронхиолоальвеолярный рак. Медленнее всего развивается дифференцированный рак, быстрее — недифференцированные формы (мелкоклеточный, круп­ноклеточный), они характеризуются бурным развитием, быстрым и множественным метастазированием и относительно молодым возрастом больных. У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68%). У женщин – аденокарцинома, которая встречается в 4 раза чаще (до 40% случаев). Центральные формы рака лёгкого чаще всего является плоскоклеточными формами, периферически расположеные опухоли – аденокарциномой. Гематогенные метастазы рака лёгкого чаще локализуются в печени, головном мозге, костях и надпочечниках. Быстрое и массивное метастазирование особенно характерно для мелкоклеточного рака легкого и опухолей с низкой дифференцировкой клеток. Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы идёт по путям лимфооттока через внутрилёгочные узлы, верхние и нижние средостенные узлы.

1 - нижнешейные, надключичные, стернальные; 2 - верхние паратрахеальные; 3 - преваскулярные и превертебральные; 4 - нижние паратрахеальные; 5 – субаортальные; 6 – парааортальные; 7 – субкардинальные; 8 – параэзофагеальные; 9 - лимфоузлы легочной связки; 10 – корневые; 11-14 – бронхопульмональные.

Существующая закономерность и последовательность лимфооттока определяет этапы лимфогенного метастазирования. Хотя в некоторых случаях (ранее перенесённые воспалительные заболевания) последовательность метастазирования нарушается: метастазы поражают лимфатические узлы следующего порядка, минуя первоначальные группы узлов («скачущий» вариант метастазирования), либо метастазы выявляются в нижних средостенных узлах при локализации опухоли в верхних долях (ретроградное метастазирование, т.е. против тока лимфы).

С целью систематизации распространённости опухолевого процесса общепринята Международная классификация рака лёгкого по системе TNM.
Символ «Т» характеризует размер и локализацию первичной опухоли:
Символ «N» характеризует состояние регионарных лимфатических узлов:
Символ «М» характеризует наличие отдалённых метастазов:
Различные сочетания этих символов (и их подтипов) лежат в основе определения стадии заболевания, определяют объем и методы лечения, а также имеют прогностическую ценность.

Клиническая симптоматика зависит от формы, гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и лёгочной ткани.
При центральном раке лёгкого выделяют первичные или местные симптомы, обусловленные появлением в просвете бронха опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке), — эти симптомы, как правило, ранние; вторичные, обусловленные регионарным или отдалённым метастазированием, вовлечением соседних органов и воспалительными осложнениями (боль в костях, лихорадка, осиплость голоса, отёчность лица); общие — следствие воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и др.).

Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого являются боли в грудной клетке и одышка. Прорастание в бронхи сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы, в отличие от центрального рака, не являются ранними.

Решающая роль в диагностике принадлежит инструментальным методам исследования.

• Рентгенография и продольная томография органов грудной клетки. Томография позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы).
• Компьютерная томография. Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать цен­тральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции лёгочной ткани, но и выявлять начальные его формы, включая перибронхиально растущие опухоли. КТ дополняет бронхоскопию, а информативность КТ при перибронхиальном росте опухоли превышает возможности бронхоскопии.
• Магнитно-резонансная томография не имеет преимуществ перед КТ в диагностике рака лёгкого.
• Бронхоскопию относят к основным и обязательным методам диагностики рака лёгкого, является более эффективным методом диагностики при централь­ном раке. Морфологическая верификация диагноза достигается в 98-100% при центральной форме и в 68% при периферической.
• Трансторакальная пункция под ультразвуковым, рентгенологическим или КТ-контролем - применяют при периферическом раке лёгкого в отсутствие морфологического подтверждения диагноза другими методами. Диагноз рака удаётся подтвердить в 83%.

Лечение рака легкого носит комплексный, комбинированный характер и включает использование хирургического, химиотерапевтического, лучевого методов. Объемы хирургического вмешательства и сочетание его с различными схемами химио-лучевой терапии зависят от многих факторов (гистологической структуре опухоли, стадии заболевания, общего состояния больного и т.д.) и определяются индивидуально для каждого пациента.

Профилактика - устранение воздействия на организм веществ и факторов, признаваемых в настоящее время канцерогенными и играющими значительную роль в возникновении и развитии рака. Борьба с курением табака. Ежегодная диспансеризация (в т.ч. флюорография) с целью раннего выявления фоновых процессов и предопухолевых заболеваний лёгких. К категории «повышенного риска» относятся пациенты, болеющие хроническим бронхитом, пневмонией или туберкулёзом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и старше.