Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — синдром, характе­ризующийся закупоркой ветвей лёгочной артерии тромбами, образовавшимися в венах большого круга кровообращения и целым рядом патологических реакций, выраженность которых напрямую зависит от размеров тромба, ком­пенсаторных возможностей правого желудочка и тяжести сопутствующих заболеваний. Это серьезное ургентное, требующее неотложных мероприятий, состояние, часто сопровождающееся развитием шока и падением артериального давления. 20% случаев ТЭЛА приводит к летальному исходу, причем более половины из них в 2 первых часа после ее возникновения. В 1/3 случаев является причиной всех внезапных смертей. 1 человек из 1000 ежегодно поги­бает от ТЭЛА. Летальность среди не леченых пациентов составляет 30-40%, а среди больных, своевре­менно начавших получать лечение 8-10%. В большинстве случаев эмболия является результатом тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Взаимосвязь между тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией впервые была установлена Р. Вирховым в 1845 г., он же описал классическую триаду условий для образования тромбов: нарушение свёртывающей системы крови, венозный стаз и повреждение сосуди­стой стенки.

Факторы риска:

• пожилой возраст;
• тромбоэмболии и тромбоз глубоких вен в анамнезе;
• тромбофилия;
• беременность;
• ожирение;
• курение;
• массивная травма или травма нижних конечностей;
• онкологическое заболевание;
• любое острое заболевание;
• сердечная или дыхательная недостаточность;
• воспалительные заболевания кишечника;
• нефротический синдром;
• пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• хирургическое вмешательство;
• длительная иммобилизация;
• противоопухолевая терапия (гормональная, химио- или лучевая терапия);
• катетеризация центральных вен;
• приём пероральных контрацептивов;
• гормональная заместительная терапия.

Основным источником тромбов служит система нижней полой вены (до 85%). Значительно реже тромбы образуются в системе верхней полой вены (1,3-1,7%) или в правых отделах сердца (10-12%). Чаще всего местом образова­ния тромба служат вены голеней. Оттуда тромб распространяется проксимально в направлении сердца. Первичное обра­зование тромбов в крупных сосудах — бедренных и подвздошных венах, нижней полой вене — происходит обычно после травм или хирургических операций. Наибольшую опасность представляют так называемые флотирующие тромбы. После отрыва тромб с током крови проходит через правые отделы сердца и попадает в лёгочную артерию, приводя к закупорке её ветвей. От размера тромба зависят калибр обтурированного сосуда и в значительной степени тяжесть клинической картины (шок, гемодинамические нарушения). Выделяют:

• массивную тромбоэмболию — развивается при закупорке 50-75% сосудисто­го русла, она сопровождается клинической картиной шока, гипотонии, острой недостаточности правого желудочка;
• субмассивную тромбоэмболию — возникает при закупорке менее 30% сосу­дистого русла, сопровождается развитием лёгочной гипертензии, дисфункции правых камер сердца, но без их недостаточности;
• немассивную тромбоэмболию, или тромбоэмболию мелких ветвей лёгочной артерии, она не сопровождается гемодинамическими нарушениями.
• 

Клиническая картина.

Одышка —степень её может варьировать в очень широких пределах. Внезапно развившаяся резкая одышка характерна для массивной ТЭЛА. При субмассивной ТЭЛА одышка чаще развивается постепенно, однако может нарастать быстро (в течение нескольких часов или дней). При тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии одышки может не быть вовсе либо она слабо выражена.

Болевой синдром - наиболее частый симптом. Давящие боли за грудиной, значительно выраженные, не связанные с актом дыхания (ангинозно- подобный вариант), обуслов­лены ишемией миокарда правого желудочка вследствие его острой перегрузки и характерны для массивной и субмассивной ТЭЛА. При немассивной ТЭЛА воз­никает плевральный болевой синдром, обусловленный развитием инфарктной пневмонии. Возможен также абдоминальный вариант болевого синдрома, характеризующийся болями в правом подреберье, связанный с острым набуханием печени при развитии правожелудочковой недо­статочности.

Тахикардия — симптом, развивающийся почти у каждого больного с гемодинамически значимой ТЭЛА.

Кашель при ТЭЛА чаще носит рефлекторный характер, бывает сухим и навяз­чивым. При развитии инфаркта лёгкого кашель может сопровождаться выделени­ем мокроты, иногда с примесью крови, чаще в виде прожилок или мелких сгустков.

Лечение. Требуется незамедлительная госпитализация и принятие неотложных терапевтических мер.